Comprendere la spiegazione dei vantaggi (EOB)

Che cosa è una spiegazione dei vantaggi?

Una spiegazione dei vantaggi (EOB) è una forma o un documento che può essere inviato dalla compagnia assicurativa diverse settimane o mesi dopo che si è avuto un servizio sanitario pagato dall'assicurazione (o dopo la presentazione di un reclamo, anche se il il costo totale è stato applicato alla franchigia e ritenuto responsabilità dell'utente). Dovresti ottenere una EOB se hai un'assicurazione sanitaria privata, un piano sanitario del tuo datore di lavoro o Medicare.

Un suggerimento dal Dr. Mike: Se sei un membro di un'organizzazione per la manutenzione della salute (HMO) che paga il tuo medico tramite capitazione (un importo fisso di denaro ogni mese per prendersi cura di te), potresti non ricevere una EOB perché il medico non sta fatturando la compagnia assicurativa. Questo tipo di accordo non è comune.

La tua EOB ti fornisce informazioni su come una richiesta di risarcimento da parte di un operatore sanitario (come un medico o un ospedale) è stata pagata per tuo conto.

Quali informazioni sono nella mia spiegazione dei vantaggi?

La tua EOB contiene molte informazioni utili che possono aiutarti a monitorare le spese sanitarie e servire come promemoria dei servizi medici che hai ricevuto negli ultimi anni.

Un EOB tipico ha le seguenti informazioni:

• Paziente: Il nome della persona che ha ricevuto il servizio. Questo potrebbe essere tu o uno dei tuoi dipendenti.
• Numero identificativo assicurato: Il numero di identificazione assegnato dalla compagnia assicurativa. Questo dovrebbe corrispondere al numero sulla tua carta di assicurazione.
• Numero di reclamo: Il numero che identifica, o si riferisce al reclamo che tu o il tuo operatore sanitario avete presentato alla compagnia di assicurazioni. Insieme al numero ID dell'assicurazione, avrai bisogno di questo numero di reclamo se hai domande sul tuo piano sanitario.
• Provider: Il nome del fornitore che ha eseguito i servizi per te o per il tuo dipendente. Questo potrebbe essere il nome di un medico, un laboratorio, un ospedale o altri fornitori di servizi sanitari.
• Tipo di servizio: Un codice e una breve descrizione del servizio relativo alla salute che hai ricevuto dal fornitore.
• Data del servizio: Le date di inizio e di fine del servizio relativo alla salute che hai ricevuto dal fornitore. Se il reclamo riguarda una visita medica, le date di inizio e di fine saranno le stesse.
• Carica (anche nota come addebiti fatturati): L'importo che il fornitore ha fatturato alla compagnia assicurativa per il servizio.

• Importo non coperto: La somma di denaro che la tua compagnia assicurativa non ha pagato al tuo fornitore. Accanto a questo importo è possibile vedere un codice che fornisce il motivo per cui il medico non è stato pagato una certa quantità. Una descrizione di questi codici si trova in genere nella parte inferiore dell'EOB, sul retro dell'EOB o in una nota allegata all'EOB. Gli assicuratori di solito negoziano i tassi di pagamento con i medici, quindi l'importo che finisce per essere pagato (comprese le quote pagate dall'assicuratore e dal paziente) è in genere inferiore all'importo che il fornitore fattura. La differenza è indicata in qualche modo sull'EOB, con un importo non coperto o un importo totale coperto inferiore alla tariffa fatturata.
• Costo totale del paziente: La somma di denaro che devi come quota del conto. Tale importo dipende dai requisiti extra del piano sanitario, come una franchigia annua, i rimborsi e la coassicurazione. Inoltre, potresti aver ricevuto un servizio che non è coperto dal tuo piano sanitario, nel qual caso sei responsabile del pagamento dell'intero importo.

Ulteriori informazioni possono includere l'importo del pagamento effettivamente effettuato al tuo fornitore e la percentuale della tua franchigia annua e il massimale extra-tascabile sono stati rispettati.

A seconda della EOB della compagnia assicurativa, l'ordine delle informazioni potrebbe essere diverso.

Un esempio di EOB:Frank F. è un uomo di 67 anni con diabete di tipo 2 e pressione alta. È iscritto a un piano di assistenza sanitaria Medicare e vede il suo medico ogni tre mesi per un follow-up del suo diabete. Sei settimane dopo la sua ultima visita, Frank ha ricevuto una EOB con le seguenti informazioni:

• Paziente: Frank F.
• Numero identificativo assicurato: 82921-804042125-00 - Numero di identificazione del piano di vantaggio Medicare di Frank
• Numero di reclamo: 64611989 - il numero assegnato a questo reclamo da Frank's Medicare Advantage Plan
• Provider: David T. MD - il nome del medico di base di Frank
• Tipo di servizio: Visita dell'Ufficio Follow-up
• Data del servizio: 21/11/09 - il giorno in cui Frank è andato in ufficio con il Dr. David T.
• Carica: $ 135,00 - l'importo che il dott. David T. ha fatturato con Frank's Medicare Advantage Plan
• Importo non coperto: $ 70,00 - l'ammontare del conto del dottor David T che il piano di Frank non pagherà. Il codice accanto a questo era 264, che è stato descritto sul retro di Frank's EOB come "Over What Medicare Permette"
• Costo totale del paziente: $ 15,00 - L'ufficio di Frank visita il pagamento
• Importo pagato al fornitore: $ 50,00 - la quantità di denaro che Frank's Medicare Advantage Plan ha inviato a Dr. David T.

Alcuni matematica: Dr. David T. è permesso $ 65 (la sua accusa di $ 135 meno l'importo non coperto di $ 70,00 = $ 65,00). Ottiene $ 15,00 da Frank e $ 50,00 da Medicare.

Perché la spiegazione dei vantaggi è importante?

Gli uffici medici, gli ospedali e le società di fatturazione mediche a volte commettono errori di fatturazione. Tali errori possono avere conseguenze finanziarie fastidiose e potenzialmente gravi a lungo termine.

La tua EOB è una finestra sulla storia della fatturazione medica. Esaminalo attentamente per assicurarti di aver effettivamente ricevuto il servizio da fatturare, l'importo che il medico ha ricevuto e la tua quota sono corretti, e che la diagnosi e la procedura sono correttamente elencate e codificate.

Per saperne di più sul perché la tua EOB è importante e su come trovare ed evitare gli errori EOB, leggi:

• Spiegazione dei vantaggi - Come evitare errori sulla tua EOB

Per sapere come medici, ospedali e compagnie assicurative utilizzano i codici sulle EOB e moduli di richiesta, leggi:

• Scopri i codici di assicurazione per evitare errori di fatturazione

Un suggerimento dal Dr. Mike: La tua EOB dovrebbe avere un numero di telefono del servizio clienti. Non esitate a chiamare quel numero se avete domande o dubbi circa le informazioni sull'EOB.