Come evitare errori nella spiegazione dei vantaggi

Una spiegazione dei vantaggi (EOB) è una forma o un documento che può essere inviato dalla compagnia assicurativa diversi mesi dopo il pagamento di un servizio sanitario pagato dalla compagnia di assicurazione.

La tua EOB è una finestra sulla storia della fatturazione medica. Esaminalo attentamente per assicurarti di aver effettivamente ricevuto il servizio da fatturare, l'importo che il medico ha ricevuto e la tua quota sono corretti, e che la diagnosi e la procedura sono correttamente elencate e codificate.

Molti uffici medici, ospedali e società di fatturazione mediche commettono errori di fatturazione. Tali errori possono avere conseguenze finanziarie fastidiose e potenzialmente gravi a lungo termine. Una EOB può anche essere un indizio per le frodi di fatturazione medica. La tua compagnia di assicurazione potrebbe pagare per servizi fatturati per tuo conto che non hai ricevuto.

Esempi di errori nella tua EOB

Doppia fatturazioneMary J. ha visitato il suo medico di base (PCP) e ha avuto una radiografia del torace a causa di una tosse cronica. Il suo PCP ha inviato la radiografia a un radiologo per essere letto. Il mese seguente Mary ricevette la sua EOB e un conto dal radiologo. Quando guardò la sua EOB notò che sia il suo PCP che il radiologo fatturarono alla sua compagnia assicurativa la lettura della radiografia. La compagnia di assicurazione ha respinto il reclamo dal radiologo.

Maria correttamente non ha pagato il radiologo. Ha chiamato la sua compagnia di assicurazioni per risolvere il problema. Questo errore è stato commesso dalla società di fatturazione del suo PCP.

Calcolo errato della tua somma di CoinsuranceRobert M. aveva un intervento ambulatoriale sulla sua mano. È in un PPO e paga una coassicurazione del 20% per le procedure ambulatoriali. Dopo l'intervento, gli è stata inviata una fattura dalla società di fatturazione del chirurgo per $ 1000, il 20% della fattura $ 5000 del chirurgo. Tuttavia, quando Robert ricevette la sua EOB, notò che sebbene il chirurgo fatturasse $ 5000, fu pagato solo $ 3000 dal piano sanitario di Robert.

Robert ha fatto i conti e ha calcolato che avrebbe dovuto pagare il 20% di $ 3000, non il 20% di $ 5000. Il suo piano sanitario ha confermato che era corretto e Robert è stato in grado di pagare $ 600 invece di $ 1000.

Diagnosi o procedura errataBetsy D. è andato al suo PCP per un mal di gola. Quando ha ricevuto la sua EOB ha notato che invece di fatturare per una cultura della gola, il suo studio medico aveva erroneamente addebitato un esame del sangue del diabete. Il programma per computer utilizzato dalla società di fatturazione del suo medico pone automaticamente una diagnosi di diabete, che Betsy non ha.

Sebbene non ci siano stati errori finanziari, Betsy ha saggiamente chiamato il suo piano di salute e l'ufficio del medico per correggere l'errore di diagnosi. In futuro, se voleva acquistare un'assicurazione sanitaria, potrebbe essere negata perché le era stato diagnosticato il diabete. Oppure, se non negato, un nuovo piano sanitario potrebbe imporre un periodo di attesa di una condizione preesistente.

Frode assicurativa e furto di identità medicaOltre ad avere l'ipertensione ben controllata, Jerry R.è in ottima salute e ama giocare a golf nella sua comunità in pensione in Florida. È iscritto a regolare Medicare e visita il suo medico due o tre volte l'anno. Jerry ricevette una EOB che indicava di aver ricevuto una sedia a rotelle, un letto d'ospedale per uso domestico e una macchina portatile per aiutarlo a respirare.

Jerry chiamò il suo studio medico per confermare che il suo dottore non aveva erroneamente addebitato un altro paziente. L'infermiera nel suo studio medico ha detto a Jerry che questa era probabilmente la frode di Medicare e lei gli ha dato un numero di avviso di frode da chiamare. Jerry ha condiviso i suoi documenti con l'ufficio locale di Medicare.

Cambio di piani sanitariMartha S. ha recentemente cambiato lavoro e ha dovuto modificare i piani sanitari. Una settimana dopo il passaggio, ha avuto una visita medica per un follow-up del suo colesterolo alto. Insieme alla sua visita in ufficio, Martha ha avuto anche alcuni esami del sangue. Fu sorpresa quando ricevette una EOB che indicava che le richieste del medico e del laboratorio per i suoi servizi venivano negate. Martha notò che l'EOB non era del suo nuovo piano sanitario.

Martha chiamò il suo studio medico e scoprì che l'ufficio di fatturazione non aveva aggiornato le sue informazioni e aveva fatturato il suo piano sanitario precedente.

Guarda oltre ogni EOB e Bill medico

In primo luogo, assicurati di ricevere una EOB dopo ogni visita dal tuo medico o da un altro operatore sanitario. Ogni volta che un fornitore invia un reclamo a nome tuo, la tua compagnia assicurativa deve inviarti una EOB. Chiama il tuo piano sanitario se non ricevi una EOB entro sei-otto settimane da un servizio sanitario.

Quando ottieni la tua EOB:Assicurati che le date e i servizi che hai ricevuto siano corretti. Se trovi un errore o non sei sicuro di un codice, chiama l'ufficio del medico e chiedi all'addetto alla fatturazione di spiegare le cose che non capisci.

Fai attenzione a possibili frodi di fatturazione o furti di identità medica. Se non hai ricevuto i servizi o le attrezzature elencati nell'EOB, contatta il tuo piano sanitario.

Leggi le note o le descrizioni dei codici nella parte inferiore o posteriore dell'EOB. Queste osservazioni spiegheranno perché il tuo piano sanitario non sta pagando per un determinato servizio o procedura o pagando di meno. Alcune osservazioni comuni sono:

• fornitore fuori dalla rete - hai utilizzato un fornitore che non si trova nella rete del tuo piano sanitario e il servizio potrebbe non essere coperto o potrebbe essere soggetto a coassicurazione
• il servizio non è un vantaggio coperto - la tua assicurazione non copre questo servizio, come ad esempio una procedura cosmetica
• il servizio non è necessario dal punto di vista medico - il medico non ha documentato che un servizio o una procedura era necessaria per la vostra salute o il vostro benessere
• codice non valido: indica che l'operatore sanitario ha commesso un errore di codifica nella diagnosi o in una procedura

Ci sono diversi passaggi nel processo di compilazione e presentazione di un reclamo medico. Lungo la strada, gli umani e i computer coinvolti nel processo possono commettere errori. Se il tuo reclamo è stato respinto, non esitare a chiamare sia l'ufficio del medico che il piano sanitario.