Come identificare lividi sospettosi negli anziani

Uno dei tanti segni di abuso fisico negli anziani è lividi. A volte, sembra abbastanza ovvio che le contusioni siano legate all'abuso. Potrebbero essere accompagnati da altri segni di trauma, o l'individuo potrebbe chiaramente riferire cosa è successo e chi li ha feriti. Altre volte, non è così chiaro. Come professionista medico, la difficoltà arriva quando sono presenti lividi e nessuno sa come ci sia arrivato. È accidentale, come molti lividi sono, o è sospetto e un possibile segno di abuso?

Segnalazione obbligatoria di abuso

Medici, assistenti sociali, infermieri, personale di emergenza tra cui agenti di polizia e vigili del fuoco, clero, medici di salute mentale e altri lavoratori sono tenuti a segnalare abusi o negligenze di adulti più anziani. Questo si chiama segnalazione obbligatoria.

Se la persona vive in una comunità, questa relazione deve essere presentata al dipartimento locale dei servizi di protezione per adulti. Generalmente, i rapporti APS vengono generati quando qualcuno dice a un operatore sanitario, volontariamente o in risposta a domande, di essere ferito, sia che ciò sia dovuto a un abuso fisico, emotivo, verbale, sessuale o finanziario.

Se la persona risiede in una casa di riposo, il personale è incaricato dei reporter e deve presentare tale rapporto all'agenzia di indagine statale. Devono affrontare conseguenze significative se non segnalano un incidente, inclusa una citazione per non aver segnalato la possibilità di abuso, una citazione per non aver seguito la politica richiesta di segnalazione di abuso e ulteriori citazioni e multe se si è scoperto che effettivamente è stato commesso un abuso.

Requisito del CMS di denunciare abusi e lesioni di origine sconosciuta

I Centri per i servizi Medicare e Medicaid hanno molti requisiti di partecipazione se strutture di cura qualificate desiderano ricevere un rimborso finanziario per fornire assistenza ai propri residenti. Uno di questi è che la struttura deve denunciare un'asserzione di abuso o una lesione di origine sconosciuta alla propria agenzia statale entro due ore dalla sua scoperta. L'agenzia statale (che è supervisionata dal CMS) decide quindi se indagare sull'accusa di abuso o quella di origine sconosciuta immediatamente, entro poche settimane o mesi, o al successivo sondaggio non annunciato.

Se un residente denuncia un abuso, indipendentemente dalle abilità cognitive del residente, il personale della casa di cura deve denunciare l'accusa, condurre un'indagine completa e presentare l'indagine all'agenzia di stato entro cinque giorni dall'incidente. Sebbene sia doloroso per le strutture, è abbastanza facile sapere che queste accuse devono essere segnalate.

La decisione più difficile per l'amministrazione della casa di cura è determinare quali incidenti dovrebbero essere classificati come lesioni di origine sconosciuta e quindi richiedere la segnalazione. Secondo la CMS, una lesione di origine sconosciuta è definita come segue:

• La ferita non è stata osservata da nessuno o non può essere spiegata dal residente.
• La ferita è sospetta a causa della posizione (in un'area non solitamente vulnerabile a traumi), dell'entità della lesione, del numero di lesioni che si verificano nello stesso momento o del numero di lesioni nel tempo.

L'obiettivo del CMS nel richiedere la segnalazione di lesioni di origine sconosciuta è quello di minimizzare e prevenire qualsiasi abuso degli anziani. Tuttavia, rendere operativa questa definizione diventa difficile quando ci sono diverse interpretazioni di ciò che è ritenuto "sospetto", specialmente per gli infortuni che si verificano frequentemente, come le contusioni.

Le escoriazioni sui residenti delle case di cura sono state spesso interpretate come di natura accidentale, e comprensibilmente così a causa della vulnerabilità degli adulti alle contusioni. Tuttavia, alcune agenzie statali stanno ora interpretando alcuni lividi come di natura sospetta e stanno citando strutture per non aver segnalato loro le ferite a fini investigativi.

La sfida di CMS, agenzie statali e case di cura è quella di non perdere quei lividi che potrebbero essere indicativi di abuso, ma non richiedono o praticano la segnalazione eccessiva di lividi, molti dei quali sono di natura accidentale. La segnalazione eccessiva, che comprende l'investigazione, la documentazione e la scrittura di lunghi rapporti, richiede l'uso di risorse significative che invece potrebbero essere utilizzate per fornire un livello più alto di assistenza per i residenti.

Utilizzando la ricerca per aiutare a decidere quando lividi è sospettoso

In assenza di linee guida più specifiche da parte del CMS, alcune strutture stanno utilizzando la ricerca scientifica per aiutare a identificare obiettivamente le caratteristiche delle contusioni sugli adulti più anziani che potrebbero essere sospette in natura e richiederebbero quindi relazioni.

Il rischio di lividi negli anziani

Innanzitutto, dobbiamo riconoscere che l'ecchimosi è molto comune negli anziani, con molti lividi che si verificano senza una causa chiara. In uno studio di ecchimosi accidentale, 72 dei 101 partecipanti di età avanzata di ricerca hanno sperimentato almeno un livido in un periodo di tempo di 2 settimane.

In secondo luogo, ci sono diversi fattori che aumentano la probabilità di lividi negli anziani. Loro includono:

• Lividi accidentali negli adulti più anziani sono più probabili a causa della diminuzione di grasso sotto la pelle, pelle sottile e fragili capillari.
• Le persone che ricevono determinati farmaci sono a maggior rischio di lividi. La ricerca identifica dosi giornaliere di prednisone, aspirina 325 mg, warfarin e Plavix, nonché di corticosteroidi inalatori, in particolare aumentando il rischio di lividi. Un rischio più piccolo ma ancora maggiore è legato agli adulti che ricevono aspirina 81 mg, FANS (per più di tre giorni alla settimana) e ginkgo.
• Cadute e disturbi dell'andatura aumentano la probabilità di lividi.
• I residenti che necessitano di assistenza con le ADL hanno maggiori probabilità di avere lividi.
• L'uso di un dispositivo di assistenza (come un deambulatore, un bastone o una sedia a rotelle) aumenta la possibilità di lividi.
• La fibrillazione atriale è una condizione correlata all'ammaccatura perché spesso causa l'uso di farmaci da banco e di prescrizione chiamati anticoagulanti che riducono la coagulazione del sangue.

Demenza, abuso e richiamo di ferita

Le persone con malattia di Alzheimer o altri tipi di demenza hanno un aumentato rischio di abuso. La loro menomazione della memoria, il declino delle capacità comunicative e la scarsa capacità di giudizio li rendono un obiettivo più facile rispetto ad altri la cui cognizione è intatta. Il loro richiamo o l'accusa di abuso possono anche essere scontati a causa della loro scarsa memoria o storia di paranoia o allucinazioni. Pertanto, è importante lavorare per proteggere questi individui dal rischio di abuso.

È interessante notare che se un adulto più adulto, anche uno con problemi di memoria, non sa come si è verificato un livido o non lo ricorda, è molto più probabile che si tratti di una lesione accidentale. La ricerca sulle ecchimosi accidentali ha rilevato che solo il 17% degli adulti più anziani poteva ricordare come si è verificato il loro livido.

Al contrario, il 91% dei partecipanti abusati in uno studio diverso potrebbe ricordare la causa del loro livido, nonostante molti di questi individui abbiano totalizzato meno di 24 sul MMSE. (Un punteggio di 19-24 è indicativo della malattia di Alzheimer precoce.) Il richiamo del loro abuso è stato verificato da altre prove per garantire l'accuratezza. I ricercatori di questo studio hanno sottolineato che questa tendenza delle persone maltrattate a ricordare l'origine dei loro lividi o altri abusi, nonostante i problemi di memoria, è stata osservata anche nelle visite di un medico geriatrico con i loro pazienti.

Questa tendenza a ricordare eventi carichi di emozioni (come l'abuso) nonostante la demenza è stata studiata e dimostrata più volte. Inoltre, i sentimenti nella demenza tendono a durare più a lungo dei ricordi specifici, quindi è importante notare lo stato emotivo della persona.

A causa di questo potenziale per il richiamo di eventi abusivi, gli adulti dovrebbero sempre essere gentilmente interrogati sull'origine dei loro lividi, indipendentemente dalle capacità cognitive o dall'incapacità.

Invecchiamento delle contusioni

Potresti avere familiarità con l'idea che un livido cambia colore con l'invecchiamento. Mentre i cambiamenti di colore si verificano in genere, spesso non lo fanno in un modello prevedibile. Ad esempio, contrariamente a "buon senso", la ricerca ha dimostrato che solo perché un livido è giallo, non indica necessariamente che è più vecchio di un livido che è viola. Ciò significa che il tentativo di identificare quando un livido si è verificato prima in base al colore del livido non è un metodo accurato per datare il livido.

Caratteristiche delle ecchimosi accidentali

• Le estremità (braccia e gambe) degli adulti più anziani sono facilmente contuse da lesioni lievi. In uno studio di ecchimosi accidentale, il 90% delle contusioni era localizzato alle estremità.
• I lividi più accidentali e di grandi dimensioni (definiti più grandi di 5 cm attraverso qualsiasi direzione) si trovano sulle estremità.
• Le donne tendono a ledere più facilmente da lesioni lievi rispetto agli uomini, specialmente sulla coscia, sulle braccia e sui glutei.

Caratteristiche di lividi abusivi

• Le grandi contusioni (definite superiori a 5 cm in qualsiasi direzione) che non sono alle estremità sono più probabilmente correlate all'abuso.
• Le contusioni localizzate sul collo, le orecchie, la testa, il viso, il lato del pollice del braccio destro, il lato del braccio, la schiena, i glutei, i genitali e le piante dei piedi sono più probabilmente correlati all'abuso.Tuttavia, il lato del palmo del braccio è anche un luogo comune per lividi accidentali. Inoltre, lividi più piccoli sui glutei potrebbero essere il risultato di essere instabili sui loro piedi e seduti duramente su un comò o una sedia.
• I lividi a motivi che suggeriscono segni di mano o segni delle dita sono più probabilmente correlati all'abuso.
• Altri possibili indicatori fisici di abuso includono lividi bilaterali alle braccia, lividi bilaterali dell'interno coscia, lividi "avvolgenti" che circondano le gambe, le braccia o il busto, e lividi multicolori che potrebbero indicare che diverse lesioni sono state acquisite nel tempo.
• Siate consapevoli che storie incoerenti, cambiamenti di spiegazioni o improvvisi cambiamenti comportamentali possono essere indicativi di abuso.
• I lividi che vengono da abusi sono a volte combinati con altre lesioni.

Indagare accidentale accidentale o contusivo

Mentre gli ecchimosi sono talvolta segnalati come possibili indicatori di abuso, purtroppo esiste una ricerca limitata su come determinare se l'ecchimosi è accidentale o correlata all'abuso. Come operatori sanitari, dobbiamo esercitare la dovuta diligenza per proteggere gli adulti vulnerabili, ma non utilizzare le risorse in modo irresponsabile per una "caccia alle streghe" per lividi sospettosi in una popolazione estremamente sensibile alle contusioni.

Una buona indagine aiuterà a determinare i tuoi prossimi passi quando si tratta di lividi, lacrime o altre lesioni agli anziani. La tua indagine dovrebbe includere quanto segue:

• Interviste con la persona, la parte responsabile, i badanti e ogni altro possibile testimone
• Una revisione della cartella clinica per identificare se sono presenti farmaci o diagnosi che aumentano il rischio di lividi o lesioni
• Una recensione di eventuali cadute recenti che possono aver provocato lividi
• Una revisione dell'ambiente fisico per valutare se qualcosa può aver causato il livido o altre lesioni

La tua decisione se classificare il livido come sospetto o accidentale sarà più facile da difendere dai tuoi ispettori statali se prendi credito per i tuoi processi mentali documentando la tua motivazione e le tue interviste.

Una parola da DipHealth

È importante notare che questi suggerimenti per valutare se le lividi negli anziani sono sospettosi si basano su studi di ricerca limitati. A differenza delle ecchimosi pediatriche che sono state studiate in profondità, manca la ricerca sui lividi negli anziani. Ulteriori ricerche potrebbero aiutarci a identificare con maggiore precisione i rischi di abuso, oltre a rassicurarci in caso di contusioni accidentali e altre lesioni.

La sfida di mantenere i residenti e i pazienti al sicuro, così come l'adesione ai requisiti normativi di denunciare abusi e lesioni di origine sconosciuta, è significativa. La familiarità con la ricerca disponibile consente a tutti noi di prendere decisioni informate e utilizzare le migliori pratiche nel nostro lavoro clinico.