Come ottenere una richiesta di autorizzazione preliminare approvata

Se si sta affrontando un requisito di autorizzazione preventiva, noto anche come requisito di pre-autorizzazione, è necessario ottenere l'autorizzazione del piano sanitario prima di ricevere il servizio di assistenza sanitaria o il farmaco che richiede la pre-autorizzazione. Se non si ottiene l'autorizzazione dal proprio piano sanitario, l'assicurazione sanitaria non pagherà per il servizio. Ti verrà bloccato il pagamento da solo.

Ecco alcuni suggerimenti per ottenere l'approvazione della richiesta di autorizzazione preventiva.

Parla con la persona che può prendere la decisione

Mentre è la tua compagnia di assicurazione sanitaria che richiede la pre-autorizzazione, non è necessariamente la tua compagnia di assicurazione sanitaria che decide se la tua richiesta di autorizzazione preventiva è approvata o negata. Sebbene alcuni piani sanitari facciano ancora autorizzazioni preventive all'interno dell'azienda, molti di questi appaltano queste attività a beneficio delle società di gestione.

Il tuo piano sanitario può contrarre con una società di gestione dei benefici radiologici per elaborare le sue richieste di autorizzazione preventiva per cose come risonanze magnetiche e TC. Può contrarre con una società di gestione di benefici comportamentali per elaborare preventivamente le richieste di autorizzazione per benefici per la salute mentale e comportamentale. Può stipulare un contratto con una società di gestione delle prestazioni farmaceutiche per elaborare preventivamente le richieste di autorizzazione per determinati farmaci soggetti a prescrizione medica o farmaci speciali.

Se hai bisogno di parlare con un essere umano nel tentativo di ottenere la tua richiesta di autorizzazione preventiva approvata, l'umano che più probabilmente ti può aiutare è il revisore clinico presso la società di gestione dei sussidi, non qualcuno della tua compagnia di assicurazione sanitaria. Il revisore clinico è la persona che prende la decisione di approvare la richiesta di autorizzazione preventiva.

Se non sei sicuro di quali benefici la società di gestione stia gestendo la tua richiesta di autorizzazione preventiva, il tuo piano sanitario ti indirizzerà nella giusta direzione. Tuttavia, non contare sul personale del piano sanitario per poter prendere una decisione sull'approvazione o il rifiuto della richiesta. Risparmia il fiato finché non parli con la persona che prende effettivamente la decisione.

Guarda le linee guida cliniche utilizzate per prendere decisioni prima di inviare

In alcuni casi, puoi vedere le linee guida cliniche su cui i revisori basano le loro decisioni. Questo è un po 'come vedere le risposte a un quiz prima di fare il quiz, solo che non è barare.

Non so se le linee guida che ti interessano sono online? Chiedi al tuo piano sanitario o alla società di gestione dei benefici che hai a che fare per la pre-autorizzazione. Se le sue linee guida sono online, di solito è felice di condividerle.

Più tu e il tuo medico conoscete le linee guida utilizzate per approvare o rifiutare una richiesta di autorizzazione preventiva, più è probabile che inviiate una richiesta che è facile per il revisore approvare. È molto più probabile ottenere un'approvazione rapida se si fornisce al revisore esattamente le informazioni di cui hanno bisogno per assicurarsi di soddisfare le linee guida per il servizio che si sta richiedendo.

Quando invii la tua richiesta di autorizzazione preventiva:

• Includi informazioni cliniche che mostrano al revisore che hai soddisfatto le linee guida per il test, il servizio o il farmaco che stai richiedendo. Non dare per scontato che il revisore sappia qualcosa sulla tua salute oltre a ciò che stai inviando.
• Se non hai rispettato le linee guida, invia le informazioni spiegando perché no. Diciamo che le linee guida dicono che dovresti provare e fallire il farmaco A prima di essere approvato per il farmaco B. Non hai provato il farmaco A perché stai attivamente cercando di rimanere incinta e il farmaco A non è sicuro per un feto in via di sviluppo. Spiegalo chiaramente nella richiesta di autorizzazione preventiva.

Prestare attenzione alle informazioni inviate

Quando invii una richiesta di autorizzazione preventiva, assicurati che le informazioni inviate siano accurate e accurate.Le richieste di autorizzazione preventiva possono essere negate o ritardate a causa di errori stupidi come la richiesta presentata per un paziente di nome John Appleseed quando la tessera di assicurazione sanitaria del membro del piano di salute elenca il nome del membro come Jonathan Q. Appleseed, Jr.

Un computer può essere la prima "persona" che elabora la tua richiesta. Se il computer non è in grado di trovare un membro del piano sanitario che corrisponda alle informazioni che invii, potresti essere affondato prima ancora di iniziare.

Allo stesso modo, potrebbe essere un computer che confronta i codici di diagnosi ICD-9 o ICD-10 con i codici CPT della procedura inviati, cercando coppie che può approvare automaticamente utilizzando un algoritmo software. Se quei codici sono imprecisi, una richiesta che potrebbe essere stata rapidamente approvata dal computer verrà invece inviata a una lunga coda per essere analizzata da un revisore umano. Aspetterete qualche altro giorno prima di poter ottenere i servizi di salute mentale, il farmaco su prescrizione o la scansione MRI.

Se hai difficoltà a ottenere l'autorizzazione preventiva o hai negato una richiesta di autorizzazione preventiva, chiedi di vedere esattamente quali informazioni sono state inviate con la richiesta. A volte, quando il personale clericale presso lo studio di un medico sottopone una richiesta di autorizzazione preventiva, il medico non ha ancora terminato le sue note cliniche sulla sua visita. Se il personale dell'ufficio invia copie delle ultime due note di visita in ufficio insieme alla richiesta di autorizzazione preventiva, le note inviate potrebbero non avere assolutamente nulla a che fare con il problema medico che stai affrontando nella richiesta di autorizzazione preventiva. Con informazioni cliniche che non corrispondono alla tua richiesta, è improbabile che la tua richiesta di autorizzazione preventiva sia approvata.

Richiesta negata? Riprova

Se la tua richiesta di autorizzazione preventiva è stata respinta, hai il diritto di sapere perché. Puoi chiedere al tuo medico, ma potresti ottenere informazioni più dettagliate chiedendo in primo luogo alla società di gestione medica che ha respinto la richiesta. Se non capisci il gergo che stanno usando, dillo e chiedi loro di spiegare, in parole povere, perché la richiesta non è stata approvata.

Spesso, il motivo del rifiuto è qualcosa che puoi risolvere. Ad esempio, forse ciò che stai richiedendo può essere approvato solo dopo aver provato e fallito prima una terapia meno costosa. Provalo; se non funziona, invia una nuova richiesta che documenta che hai provato la terapia XYZ e che non ha aiutato la tua condizione.

Sebbene tu abbia il diritto di appellare una richiesta di autorizzazione preventiva, potrebbe essere più semplice presentare una nuova richiesta per la stessa identica cosa. Ciò è particolarmente vero se sei in grado di "risolvere" il problema che ha causato il rifiuto della prima richiesta.