Come funziona la previa autorizzazione

L'autorizzazione preliminare è un requisito che il medico ottiene l'approvazione dal proprio fornitore di assistenza sanitaria prima prescrivere un farmaco specifico per te o per eseguire una particolare operazione. Senza questa previa approvazione, il tuo fornitore di assicurazione sanitaria potrebbe non fornire copertura, o pagare per i tuoi farmaci o operazioni, lasciandoti a coprire alcuni o tutti i costi.

Perché gli assicuratori sanitari richiedono un'autorizzazione preventiva?

Ci sono diversi motivi per cui un assicuratore sanitario richiede un'autorizzazione preventiva. La vostra compagnia di assicurazione sanitaria utilizza un requisito di autorizzazione preventiva come un modo per tenere sotto controllo i costi dell'assistenza sanitaria. Vuole essere sicuro che:

• Il servizio o il farmaco che stai richiedendo è veramente necessario dal punto di vista medico.
• Il servizio o il farmaco segue raccomandazioni aggiornate per il problema medico con cui hai a che fare.
• Il farmaco è l'opzione di trattamento più economica disponibile per la tua condizione. Ad esempio, Drug C (a basso costo) e Drug E (costoso) trattano entrambe le condizioni. Se il medico prescrive il farmaco E, il piano sanitario potrebbe voler sapere perché il farmaco C non funzionerà altrettanto bene. Se puoi dimostrare che la droga E è un'opzione migliore, potrebbe essere pre-autorizzata. Se non ci sono ragioni mediche per cui la Droga E è stata scelta rispetto alla droga C meno costosa, il tuo piano sanitario potrebbe rifiutarsi di autorizzare la Droga E.
• Il servizio non viene duplicato. Questa è una preoccupazione quando più specialisti sono coinvolti nelle tue cure. Per esempio, il tuo medico polmonare può ordinare una TC del torace, senza rendersi conto che, solo due settimane fa, hai avuto un TC del torace ordinato dal tuo medico oncologico. In questo caso, il tuo assicuratore non effettuerà la pre-autorizzazione della seconda scansione fino a quando non si assicurerà che il tuo medico dei polmoni abbia visto la scansione che hai avuto due settimane fa e crede che sia necessaria una scansione aggiuntiva.

• Un servizio continuo o ricorrente ti sta effettivamente aiutando. Ad esempio, se hai praticato la terapia fisica per tre mesi e richiedi l'autorizzazione per altri tre mesi, la terapia fisica aiuta davvero? Se stai facendo progressi lenti e misurabili, i tre mesi aggiuntivi potrebbero essere pre-autorizzati. Se non stai facendo alcun progresso, o se il PT ti sta effettivamente facendo sentire peggio, il tuo piano di salute potrebbe non autorizzare ulteriori sessioni di PT fino a quando non parlerà con il tuo medico per capire meglio perché pensa di altri tre mesi di PT ti aiuterà.

In effetti, un requisito di pre-autorizzazione è un modo di razionare l'assistenza sanitaria. Il tuo piano sanitario sta razionando l'accesso a costosi farmaci e servizi, assicurandosi che le sole persone che ricevono questi farmaci o servizi siano le persone per le quali il farmaco o il servizio è appropriato.

ACA (Obamacare) e autorizzazione preventiva

L'Affordable Care Act, firmata in legge nel 2010 (e soggetta all'abrogazione e alla sostituzione nell'ambito dell'amministrazione Trump), consente principalmente agli assicuratori di continuare a utilizzare l'autorizzazione preventiva come metodo per controllare i costi e garantire che i pazienti ricevano un trattamento efficace.

Ma proibisce ai piani sanitari non-grandfathered di richiedere l'autorizzazione preventiva per vedere un GIN-OB e permette ai pazienti di scegliere il proprio medico di base (inclusi pediatri o ginecologi). Inoltre, impedisce ai piani sanitari di richiedere un'autorizzazione preventiva per le cure di emergenza in un ospedale fuori dalla rete.

Aggiornato da Louise Norris.