Perché gli assicuratori malattia negano la copertura per la cura che un medico consiglia

Sempre più, i pagatori della salute insistono sul fatto che i pazienti ottengano il permesso prima di sottoporsi a un test o un trattamento medico. E, dopo la revisione, possono decidere di non coprire affatto quel trattamento. Con i premi elevati che molte persone pagano, questo può essere molto sconcertante. Perché i pagatori a volte negano la copertura del trattamento raccomandato dal medico e cosa si può fare se ciò si verifica? Quali sono le alternative?

Radici dell'assicurazione Denial of Care

Ci sono poche frustrazioni che si rivaleggiano per la copertura dopo che un medico ha fatto una raccomandazione specifica per una terapia per migliorare le sue condizioni mediche. Questo non è un problema isolato e può verificarsi se si dispone di un'assicurazione privata o di un sistema governativo come Medicare o Medicaid. Una volta che hai finalmente la sensazione di avere una risposta e / o una soluzione a un problema, queste negazioni possono sembrare devastanti.

Perché succede?

Come molti altri misteri delle cure mediche che riguardano il costo delle cure, la risposta principale a questa domanda è "segui i soldi".

La negazione delle cure è una forma di razionamento dell'assistenza sanitaria. Potresti pensare in questo modo: l'assicuratore o il pagatore spera di prendere molto più denaro di quello che paga.Ciò significa che ogni volta che hai bisogno di un test o di un trattamento, faranno una valutazione sul fatto che sia il modo più conveniente per diagnosticare o curarti con successo.

Se hai bisogno di un trattamento o di un test, e non è considerato parte dello standard di cura per il tuo problema medico, allora potrebbero avere un motivo per salvare i loro soldi negando quel test o trattamento per te.

Quello che i pagatori sanno è che tra il triangolo dell'assistenza sanitaria (tu, il tuo medico e il tuo pagatore) gli obiettivi di tutti sono diversi. Vuoi solo guarire. Il tuo assicuratore vuole fare soldi. Il tuo medico vuole entrambi, anche se ciò significa che può variare in base alla pratica. Alcuni medici possono scegliere un test o una procedura che aumenterà il suo reddito o, invece, allontanarsi da un test o un trattamento per il quale potrebbe essere penalizzata. Con i pagatori, fare più soldi non significa sempre negare i test. Le condizioni che non sono adeguatamente trattate potrebbero costare molto di più a lungo termine.

Sebbene queste differenze di motivazione possano essere frustranti per i pazienti, non è necessariamente negativo se sono disponibili altri trattamenti o test altrettanto efficaci. Meno soldi spende il pagatore, meno paghiamo alla fine in premi.

Rifiuti quando non ci sono test o trattamenti alternativi

I dinieghi possono essere particolarmente difficili quando non è previsto un trattamento alternativo. Esempi in cui non ci può essere alternativa includono:

• Una malattia rara, che richiede un farmaco costoso, un intervento chirurgico o un'altra forma di trattamento.
• Una nuova forma di tecnologia sanitaria.
• Farmaci off-label (farmaci prescritti per un trattamento diverso da quello per cui sono approvati).
• Farmaci compassionevoli contro l'uso di droghe (farmaci sperimentali non ancora approvati, ma che potrebbero essere l'opzione migliore).
• Supplementi di erbe e / o nutrizionali.

Cosa puoi fare se ti viene negata la cura da un pagatore?

Se ti viene negata la copertura per un pagatore, non farti prendere dal panico. Un rifiuto non significa che il tuo pagatore non copra assolutamente un test o una procedura. Ci sono molte sfumature in medicina e non ci sono due persone uguali. A volte un pagatore ha semplicemente bisogno di essere educato sul motivo per cui un particolare test o terapia sarà più vantaggioso per una determinata persona.

Prima di eseguire uno dei passaggi successivi effettuare alcune chiamate. Non è raro che un test o una procedura vengano negati semplicemente perché non è codificato correttamente. Molte smentite infurianti richiedono solo una telefonata che chiarisca la condizione e l'indicazione.

Di nuovo, prima di chiamare assicurati che il trattamento che desideri avere coperto non sia esplicitamente escluso dal tuo piano. Ad esempio, anche se si dispone di un'indicazione accettabile, gli assicuratori non pagheranno probabilmente per la marijuana medica. In un caso come questo, la tua assicurazione non pagherà indipendentemente dalle condizioni che hai o dai sintomi che stai affrontando.

Se ti viene negata la cura dal tuo pagatore, ci sono alcune cose che puoi fare.

1. Combattere la negazione. A volte tutto ciò che serve è entrare in contatto con il servizio clienti del tuo pagatore. Chiedi perché ti è stato negato e quali prove avrebbero bisogno per invertire la decisione. Quindi lavora diligentemente per cambiare idea.
2. Chiedi al tuo medico quale alternativa potrebbe esistere. Questo dovrebbe probabilmente essere fatto nello stesso momento in cui si combatte il diniego poiché è possibile che il tuo assicuratore ti dica che esiste un'alternativa. Avere questa informazione ti aiuterà a continuare il tuo combattimento, o ti darà un po 'di pace che il piano A non è la tua unica opzione.
3. Pagare in contanti per il servizio. È facile dimenticare che puoi ancora effettuare un test o una procedura che la tua assicurazione nega se scegli di pagare tu stesso la spesa. Se decidi di andare avanti con questo piano, assicurati di negoziare il prezzo con il tuo medico. Spesso i medici che accettano contanti (non tutti lo fanno) ridurranno le loro commissioni quando sanno che una persona deve pagare di tasca propria.
4. Non perseguire il test o il trattamento. Questa opzione è una quarta lontana. Questa opzione è fondamentalmente accettabile solo se non credi davvero di aver bisogno del test o del trattamento. Nel qual caso non faresti questa domanda!

Altri suggerimenti che potrebbero aiutare questo processo a rendere più fluidi includono:

• Mantieni registrazioni attente. Annota date, orari e nomi di chiunque parli con la tua compagnia assicurativa. Richiedere che eventuali raccomandazioni o modifiche siano confermate per iscritto, preferibilmente via e-mail in modo che porti un timbro per data e ora. In altre parole, crea una scia di carta.
• Leggi attentamente il tuo piano di benefit. Siate pronti a fornire ragioni che supportino i requisiti del vostro piano. Probabilmente ti sentirai frustrato dal dover dire alla tua compagnia assicurativa ciò che è scritto nel loro piano, ma non è raro doverlo fare.

Bottom Line Se la vostra assicurazione sanitaria nega la copertura

Il rifiuto dell'assicurazione sanitaria può essere terribilmente frustrante quando si è pazienti. Ancor di più quando il medico ritiene che dovresti sottoporti a un test o un trattamento particolare. È facile arrabbiarsi e voler urlare!

Invece, è spesso meglio pensare attentamente attraverso le opzioni. Come primo passo, parla con il tuo medico di alternative siamo coperto. Conoscendo queste opzioni puoi quindi oggettificare la tua situazione elencando i pro e i contro per i trattamenti coperti e non coperti. Ogni persona è diversa e ci possono essere chiare indicazioni sul motivo per cui un trattamento è migliore (sia in efficacia o effetti collaterali) di un altro in base alla situazione medica particolare. Molti medici "andranno a fare pipistrelli" per te, se questo è il caso.

Se appare onestamente che il test o il trattamento non coperto sarebbe meglio per te, non arrenderti. Combattere la negazione Mentre lo fai, tieni presente che gli assicuratori guardano i numeri quando prendono decisioni e le persone non sono statistiche.Il tuo assicuratore ha solo informazioni limitate quando esamina la tua richiesta, e talvolta ha semplicemente bisogno di un po 'più di "educazione" nelle tue condizioni e nella storia medica personale per riconoscere la necessità del trattamento desiderato.

Anche se alla fine il tuo assicuratore nega il tuo trattamento (dopo aver combattuto il diniego) tieni presente che non sono la massima autorità sulla tua salute. Anche se può essere una spesa importante, l'opzione per pagare autonomamente rimane. Se non hai i soldi nel tuo conto corrente, come la maggior parte delle persone no, prendi in considerazione modi per finanziare il trattamento come stipulare un altro mutuo, prendere in prestito da amici e parenti, utilizzare le pagine di Go Fund Me su Facebook, avere una raccolta fondi e molto di piu. Se segui questa strada, ricorda che le spese mediche che paghi di tasca sono spesso deducibili dalle tasse e, in una situazione come questa, spesso si sommano per dare un rilievo significativo.