Comprensione delle prestazioni dell'assicurazione malattia obbligatoria

I benefici obbligatori (noti anche come "indennità di assicurazione sanitaria obbligatoria" e "mandati") sono benefici che sono richiesti per coprire il trattamento di specifiche condizioni di salute, alcuni tipi di operatori sanitari e alcune categorie di persone a carico, come i bambini collocati per adozione. Un certo numero di prestazioni sanitarie sono imposti dalla legge statale, dalla legge federale o, in alcuni casi, da entrambi. Tra il governo federale e gli stati, ci sono migliaia di mandati di assicurazione sanitaria.

Sebbene i mandati continuino ad essere aggiunti come requisiti di assicurazione sanitaria, sono controversi. I sostenitori dei pazienti affermano che i mandati aiutano a garantire un'adeguata protezione assicurativa sanitaria mentre altri lamentano che i mandati aumentano il costo dell'assistenza sanitaria e dell'assicurazione sanitaria.

Leggi sull'assicurazione malattia obbligatoria

Le leggi sulle assicurazioni sanitarie obbligatorie emesse a livello federale o statale generalmente rientrano in una delle tre categorie:

• Un requisito secondo cui i piani sanitari coprono vari servizi o trattamenti sanitari, come trattamento di abuso di sostanze, contraccezione, fecondazione in vitro, servizi per la maternità, farmaci con obbligo di prescrizione medica e cessazione dell'abitudine al fumo.
• Un requisito secondo cui i piani sanitari includono la copertura per il trattamento da parte di fornitori diversi dai medici, come agopuntori, chiropratici, ostetriche infermiere, terapisti occupazionali e assistenti sociali.
• Un requisito secondo cui i piani sanitari riguardano i dipendenti e altre persone correlate, come i figli adottivi, gli studenti dipendenti, i nipoti e i partner domestici.

Le leggi sui sussidi mandati si applicano più spesso alla copertura assicurativa sanitaria offerta dai datori di lavoro e dall'assicurazione sanitaria privata acquistata da privati, tramite le borse di assicurazione sanitaria o fuori borsa. Ma ci sono anche mandati che si applicano a Medicare e Medicaid / CHIP.

I mandati statali generalmente non si applicano ai piani sanitari di gruppo autoassicurati in quello stato, dal momento che i piani auto-assicurati sono regolati dalla legge federale (ERISA) piuttosto che dalla legge statale. Quindi, per esempio, se uno stato richiede piani sanitari per coprire vasectomie (alcuni hanno), oltre alla copertura contraccettiva femminile richiesta dalla legge federale, tale mandato si applicherebbe ai piani di mercato individuali e ai piani finanziati dal datore di lavoro in cui il datore di lavoro acquista copertura da una compagnia di assicurazioni.Ma non si applica ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro in cui il datore di lavoro si auto-assicura, che è quello che fanno i più grandi datori di lavoro (in genere si contraggono con una compagnia assicurativa per amministrare i sussidi, quindi i dipendenti avranno carte d'identità che hanno un'assicurazione nome della società su di loro).

Prestazioni assicurative obbligatorie e costo dell'assicurazione sanitaria

La maggior parte delle persone, a favore o contro i mandati, concorda sul fatto che i benefici sanitari previsti aumentano i premi dell'assicurazione sanitaria. A seconda del vantaggio richiesto e della definizione di tale vantaggio, l'aumento del costo di un premio mensile può aumentare da meno dell'1% a oltre il 5%.

Cercare di capire in che modo un beneficio obbligatorio incide su un premio assicurativo è molto complicato. Le leggi sul mandato differiscono da stato a stato e anche per lo stesso mandato, le norme e i regolamenti possono variare.

Ad esempio, la maggior parte degli Stati prevede la copertura per i chiropratici, ma il numero di visite consentite può variare da stato a stato. Uno stato può limitare il numero di visite del chiropratico a quattro ogni anno, mentre un altro stato può consentire fino a 12 visite chiropratiche ogni anno. Poiché i servizi chiropratici possono essere costosi, l'impatto sui premi dell'assicurazione sanitaria potrebbe essere maggiore nello stato con il beneficio più generoso.

Un altro esempio è la copertura dell'infertilità, che non è richiesta dalla legge federale ma è richiesta da diversi stati. In tutti questi stati, c'è un'ampia variazione in termini di ciò che deve essere trattato in termini di trattamento dell'infertilità, il che significa che l'impatto sui premi differisce significativamente da stato a stato.

Inoltre, la mancanza di mandati potrebbe anche aumentare il costo dell'assicurazione sanitaria e dell'assicurazione sanitaria. Se qualcuno che ha un problema medico non ha la necessaria assistenza sanitaria perché non è coperto dalla sua assicurazione, potrebbe diventare più malata e richiedere servizi più costosi in futuro. Un esempio di ciò è il fatto che le cure dentistiche per adulti non sono uno dei benefici sanitari essenziali imposti dall'ACA, né le cure dentistiche per adulti devono essere coperte da Medicaid (alcuni Stati includono la copertura dentale nei loro programmi Medicaid, mentre altri non fanno 't). La conseguente mancanza di accesso a cure dentistiche a prezzi accessibili può portare a serie complicazioni a lungo termine.

Benefici sanitari con mandato federale

La legge federale include una serie di mandati assicurativi:

ACA benefici per la salute essenziale (EHB)L'Affordable Care Act è stato un cambiamento radicale in termini di benefici sanitari obbligatori, creando un piano universale in termini di benefici per la salute essenziali che devono essere inclusi in ogni nuovo piano sanitario individuale e di piccoli gruppi in ogni stato. L'obbligo di includere gli EHB si applica a tutti i piani di singoli e di piccoli gruppi con date effettive del 1 ° gennaio 2014 o successive. L'elenco di EHB include:

• Servizi ambulatoriali (assistenza ambulatoriale)
• Servizi di emergenza
• Ospedalizzazione (cure ospedaliere)
• Maternità e cura dei neonati
• Servizi di disturbo mentale e di uso di sostanze
• Farmaci da prescrizione
• Servizi e dispositivi riabilitativi e abilitativi
• Servizi di laboratorio
• Assistenza preventiva e gestione delle malattie croniche (alcune cure preventive specifiche sono gratuite per tutti i nuovi piani, indipendentemente dal fatto che il membro del piano abbia soddisfatto la franchigia).
• Servizi pediatrici, compresa la cura orale e della vista (adulto la copertura dentale e di visione non è richiesta per essere coperta e c'è una certa flessibilità in termini di mandati per il dentista pediatrico).

All'interno dei parametri di queste categorie generali di EHB, ogni stato definisce il proprio piano di riferimento, con gli assicuratori che quindi modellano i loro piani individuali e di piccoli gruppi sul piano di riferimento EHB dello stato. Pertanto, anche se tutti i nuovi piani per i singoli e piccoli gruppi devono coprire tutti gli EHB, gli aspetti specifici della copertura varieranno da uno stato all'altro.

Ad eccezione delle cure preventive e dei servizi di ospedalizzazione, gli EHB lo fanno non devono essere coperti da piani di grandi gruppi ("grande gruppo" in genere significa piani offerti dai datori di lavoro con più di 50 dipendenti, anche se ci sono quattro stati in cui "piccolo gruppo" comprende datori di lavoro con un massimo di 100 dipendenti).

I piani di grandi gruppi tendono ad essere abbastanza robusti, tuttavia. E alcuni altri mandati (ad esempio, il requisito descritto di seguito) che tutti i piani offerti dai datori di lavoro con 15 o più dipendenti coprono l'assistenza alla maternità si applicano al mercato dei grandi gruppi.

Copertura di seguito di COBRACOBRA fornisce a determinati ex dipendenti e ai loro dipendenti il ​​diritto di continuare la copertura per un massimo di 18 a 36 mesi.

Copertura di bambini adottiviAlcuni piani sanitari devono fornire una copertura ai minori collocati presso famiglie per l'adozione alle stesse condizioni che si applicano ai bambini naturali, sia che l'adozione sia diventata definitiva o meno.

Benefici per la salute mentaleSe un piano di salute copre i servizi di salute mentale, i limiti del dollaro annuale o del corso della vita devono essere uguali o superiori ai limiti delle prestazioni mediche regolari.

Soggiorno ospedaliero minimo per neonati e madriAi sensi della legge sulla protezione della salute dei neonati e delle madri del 1996, i piani sanitari non possono limitare i benefici per la durata del ricovero ospedaliero in relazione al parto per la madre o il neonato.

Chirurgia ricostruttiva dopo mastectomiaUn piano sanitario deve fornire a chi riceve benefici correlati a una mastectomia con copertura per la ricostruzione del seno su cui è stata eseguita una mastectomia.

Americans with Disabilities Act (ADA)Alle persone disabili e non disabili devono essere forniti gli stessi vantaggi in termini di premi, franchigie, limiti di copertura e periodi di attesa preesistenti.

Legge sul congedo familiare e medico (FMLA)Richiede un datore di lavoro per mantenere la copertura sanitaria per la durata di un congedo FMLA.

Legge sui diritti in materia di occupazione e di trattamento dei servizi in uniforme (USERRA)Dà a un dipendente il diritto alla continuazione della copertura sanitaria sotto i piani sanitari del datore di lavoro mentre è assente dal lavoro a causa del servizio nei servizi in uniforme.

Gravidanza Discrimination ActI piani sanitari gestiti dai datori di lavoro con 15 o più dipendenti devono fornire lo stesso livello di copertura per la gravidanza rispetto ad altre condizioni.

Benefici per la salute obbligatoria dello Stato

Gli stati differiscono notevolmente nel numero e nel tipo di benefici previsti, ma in tutti e 50 gli stati, ci sono circa 2.000 mandati di benefit che sono stati messi in atto negli ultimi 30 anni.

È possibile trovare informazioni sui singoli mandati statali da diverse fonti:

• Il dipartimento assicurativo del tuo stato, a cui puoi accedere dal sito web della National Association of Insurance Commissioners
• La National Conference of State Legislatures (NCSL)
• La raccolta della Kaiser Family Foundation di State Health Facts

Secondo l'ACA, tutti i nuovi piani (singoli dal 2014) individuali e di piccoli gruppi in tutti gli stati devono includere la copertura per gli EHB, devono avere reti di fornitori adeguati e devono coprire le condizioni preesistenti ed essere rilasciati senza riguardo per la storia medica.

Questo è lo standard minimo a cui i piani devono aderire, ma gli stati possono andare oltre i requisiti dell'ACA. Alcuni esempi di mandati benefit aggiuntivi specifici per lo stato sono la copertura dell'infertilità, la copertura dell'autismo e la limitazione dei costi extra per le prescrizioni.

Ma ci sono regole che impongono agli stati - piuttosto che agli assicuratori - di coprire il costo dei mandati di benefit che vanno oltre i requisiti dell'ACA, il che significa che alcuni stati hanno optato per applicare nuovi mandati solo a piani di grandi gruppi, che non sono soggetti al Requisiti di salute essenziali di ACA. Ma come descritto sopra, i piani auto-assicurati sono regolati dalle regole federali piuttosto che dalla supervisione dello stato, quindi non sono soggetti ai nuovi requisiti imposti dagli stati; la maggior parte dei piani di gruppo molto grandi sono auto-assicurati.