Che cos'è la pre-approvazione nell'assicurazione sanitaria?

Pre-approvazione è un requisito che il medico ottiene l'approvazione dal proprio fornitore di assistenza sanitaria prima fornire assistenza. Senza questa previa approvazione, il tuo fornitore di assicurazione sanitaria potrebbe non fornire copertura, o pagare per i tuoi farmaci o operazioni, lasciandoti a coprire alcuni o tutti i costi.

Alcuni assicuratori sanitari richiedono la pre-approvazione, nota anche come pre-certificazione, per determinati tipi di servizi sanitari, come la chirurgia o le visite ospedaliere. Ciò significa che voi o il vostro medico dovete contattare il vostro assicuratore per ottenere la loro approvazione precedente a ricevere cure, altrimenti l'assicuratore non può coprirlo. Non tutti i servizi richiedono la pre-approvazione, ma se si è in dubbio, è meglio contattare la compagnia di assicurazione prima di ottenere qualsiasi tipo di assistenza sanitaria.

Conosciuto anche come: Pre-certificazione. Il concetto di pre-approvazione è molto simile a quello dell'autorizzazione preventiva.

Ci sono diversi motivi per cui un assicuratore sanitario richiederebbe una pre-approvazione.

1. Il servizio o il farmaco che stai richiedendo è veramente necessario dal punto di vista medico.

2. Il servizio o il farmaco segue raccomandazioni aggiornate per il problema medico con cui hai a che fare.

3. Il farmaco è l'opzione di trattamento più economica disponibile per la tua condizione. Ad esempio, Drug C (a basso costo) e Drug E (costoso) trattano entrambe le condizioni. Se il medico prescrive il farmaco E, il piano sanitario potrebbe voler sapere perché il farmaco C non funzionerà altrettanto bene. Se puoi dimostrare che la droga E è un'opzione migliore, potrebbe essere pre-autorizzata. Se non ci sono ragioni mediche per cui la Droga E è stata scelta rispetto alla droga C meno costosa, il tuo piano sanitario potrebbe rifiutarsi di autorizzare la Droga E.

4. Il servizio non viene duplicato. Questa è una preoccupazione quando più specialisti sono coinvolti nelle tue cure. Per esempio, il tuo medico polmonare può ordinare una TC del torace, senza rendersi conto che, solo due settimane fa, hai avuto un TC del torace ordinato dal tuo medico oncologico. In questo caso, il tuo assicuratore non effettuerà la pre-autorizzazione della seconda scansione fino a quando non si assicurerà che il tuo medico dei polmoni abbia visto la scansione che hai avuto due settimane fa e crede che sia necessaria una scansione aggiuntiva.

5. Un servizio in corso o ricorrente ti sta effettivamente aiutando. Ad esempio, se hai praticato la terapia fisica per tre mesi e richiedi l'autorizzazione per altri tre mesi, la terapia fisica aiuta davvero? Se stai facendo progressi lenti e misurabili, i tre mesi aggiuntivi potrebbero essere pre-autorizzati. Se non stai facendo alcun progresso, o se il PT ti sta effettivamente facendo sentire peggio, il tuo piano di salute potrebbe non autorizzare ulteriori sessioni di PT fino a quando non parlerà con il tuo medico per capire meglio perché pensa di altri tre mesi di PT ti aiuterà.