Definizione della necessità medica nell'assicurazione sanitaria

Le compagnie di assicurazione sanitaria forniscono copertura solo per servizi sanitari che definiscono o determinano per essere necessari dal punto di vista medico. Medicare, per esempio, definisce medicalmente necessario come: "Servizi o forniture necessari per la diagnosi o il trattamento delle tue condizioni mediche e per soddisfare gli standard di pratica medica accettati".

La necessità medica si riferisce a una decisione del tuo piano sanitario secondo cui il trattamento, il test o la procedura sono necessari per la tua salute o per il trattamento di un problema medico diagnosticato.

La maggior parte dei piani sanitari non pagherà i servizi sanitari che ritengono non necessari dal punto di vista medico. L'esempio più comune è una procedura cosmetica, come l'iniezione di farmaci (come il Botox) per ridurre le rughe del viso o la chirurgia della pancia addominale. Molte compagnie di assicurazione sanitaria non copriranno le procedure che determinano essere sperimentali o non dimostrate di funzionare.

Criteri per determinare la necessità medica

Medicare e assicuratori privati ​​hanno diversi criteri per determinare se una determinata procedura è medicalmente necessaria in base alle circostanze del paziente. Medicare utilizza le Determinazioni della copertura nazionale e i piani Medicare privati ​​(es. Medicare Advantage) utilizzano le Determinazioni della copertura locale al fine di garantire che i criteri per le necessità mediche siano soddisfatti. Gli assicuratori privati ​​che offrono piani diversi da Medicare possono stabilire i propri criteri (che possono o meno rispecchiare i criteri di Medicare), anche se sono tenuti a fornire una copertura conforme ai mandati statali e federali.

Usi medici di marijuana

L'uso della marijuana per ragioni mediche è un caso prominente di "necessità medica". La cannabis è una pianta con principi attivi ampiamente segnalati dai malati per essere efficace nel controllo del dolore per varie condizioni, di solito di natura neuropatica, in cui gli antidolorifici comuni non hanno funzionato bene.

La marijuana medica divenne per la prima volta legale secondo lo statuto statale con il passaggio della Proposition 215 della California nel 1996. Entro settembre 2018, l'uso medico della cannabis era legale in 31 stati e nel Distretto di Columbia.

Tuttavia, come una droga di Schedule I sotto il Controlled Substance Act, la marijuana è illegale secondo la legge federale. I farmaci del programma I sono definiti dalla Drug Enforcement Administration come "senza un uso medico attualmente accettato e un alto potenziale di abuso". È interessante notare che la cocaina e la metanfetamina sono entrambe classificate come farmaci di tipo II, ponendole un gradino più in basso nel sistema della DEA per classificare "un uso medico accettabile e il potenziale di abuso o dipendenza della droga".

Anche la marijuana non è stata approvata dalla FDA, in parte perché la sua classificazione Schedule 1 ha reso difficile per la FDA condurre prove adeguate per determinare sicurezza ed efficacia. Negli ultimi quattro decenni, ci sono state ripetute proposte per modificare la classificazione di Schedule 1 per la marijuana, ma recentemente, ad agosto 2016, la DEA ha rifiutato di cambiare la classificazione.

La DEA era d'accordo, tuttavia, ad aumentare il numero di strutture approvate dalla DEA che coltivavano marijuana a scopo di ricerca. In precedenza, ce n'era solo uno (all'Università del Mississippi), ma la DEA ha osservato che ulteriori fornitori approvati saranno in grado di fornire ai ricercatori approvati dalla FDA "un approvvigionamento di marijuana più vario e robusto".

Per il momento, tuttavia, a causa della classificazione della marijuana come droga del Programma I (con "nessun uso medico attualmente accettato"), della sua illegalità secondo le leggi federali e della mancanza di approvazione della FDA, i piani di assicurazione sanitaria non coprono la marijuana medica, indipendentemente dal fatto che la legge statale lo ritenga legale, e indipendentemente dal fatto che un medico lo ritenga necessario dal punto di vista medico. Ma sintetico Il THC può essere incluso nell'elenco dei farmaci coperti da un piano di assicurazione sanitaria.

Verifica con il tuo piano sanitario

È importante ricordare che ciò che tu o il medico definisci necessario dal punto di vista medico potrebbe non essere coerente con le regole di copertura del tuo piano sanitario. Prima di avere qualsiasi procedura, in particolare quella che è potenzialmente costosa, rivedere il manuale dei benefici per assicurarsi che sia coperto. In caso di dubbi, contattare il rappresentante dell'assistenza clienti del proprio piano sanitario.

Comprendi il tuo diritto di ricorso

I piani di salute hanno processi di ricorso (resi più robusti ai sensi dell'Affordable Care Act) che consentono ai pazienti e ai loro medici di fare appello quando viene respinta una richiesta di pre-autorizzazione. Anche se non vi è alcuna garanzia che l'appello abbia esito positivo, l'ACA garantisce il diritto a una revisione esterna se il ricorso non ha esito positivo attraverso il processo di revisione interna del proprio assicuratore malattia.