Che cosa significa un fornitore fuori dalla rete

Un fornitore fuori rete è uno che non ha stipulato contratti con la compagnia assicurativa per il rimborso a una tariffa negoziata.

Alcuni piani sanitari, come HMO ed EPO, non rimborsano affatto i fornitori fuori dalla rete (tranne in situazioni di emergenza), il che significa che, in quanto paziente, si sarà responsabili per l'intero importo addebitato dal proprio medico se sono non nella rete del vostro assicuratore. Altri piani sanitari offrono copertura per i fornitori esterni alla rete, ma la responsabilità del paziente sarebbe superiore a quella che si avrebbe se si vedesse un fornitore in-network.

In-Network contro provider fuori rete

Un fornitore in rete è un medico o un ospedale che ha firmato un contratto con la compagnia assicurativa, accettando di accettare le tariffe scontate dell'assicuratore. Ad esempio, il medico potrebbe addebitare $ 160 per una visita in ufficio, ma hanno accettato di accettare $ 120 come pagamento in pieno quando un paziente con l'assicurazione XYZ riceve un trattamento (e potrebbe aver accettato di accettare $ 110 come pagamento-in-pieno quando un paziente ha l'assicurazione ABC). Quindi, se il paziente ha una copay di $ 30, l'assicuratore paga $ 90 e il medico scrive i rimanenti $ 40 poiché è al di sopra della tariffa negoziata dalla rete.

Un fornitore fuori rete, d'altra parte, non ha alcun contratto o accordo con la sua compagnia di assicurazioni (nella maggior parte dei casi, saranno in-network con altri piani assicurativi, anche se sono fuori -network con la vostra assicurazione). Quindi, se fatturano $ 160, si aspettano di raccogliere i $ 160. Il piano assicurativo potrebbe pagare una parte della fattura se il piano include la copertura fuori rete. Ma sarai al corrente di tutto ciò che non è coperto dalla tua assicurazione, che sarà l'intero importo se il tuo piano copre solo le cure in rete.

Perché il medico non si trova nella rete del vostro assicuratore?

Il medico potrebbe non considerare adeguate le tariffe negoziate dall'assicuratore-questo è un motivo comune per gli assicuratori di non aderire a particolari reti.

Ma in alcuni casi, l'assicuratore preferisce mantenere la rete relativamente piccola, al fine di avere una base più solida per la negoziazione con i fornitori. Se questo è il caso, potrebbe essere che il medico sarebbe disposto a unirsi alla rete, ma l'assicuratore non ha alcuna apertura di rete disponibile per i servizi forniti dal medico.

Molti stati hanno implementato leggi di "qualsiasi fornitore volontario", tuttavia, che impediscono agli assicuratori di bloccare i fornitori dalla rete, a condizione che siano disposti e in grado di soddisfare i requisiti di rete dell'assicuratore.Gli Stati possono imporre "qualsiasi volenteroso fornitore" di regole per i piani sanitari che sono regolati dallo stato, ma i piani auto-assicurati (che sono tipicamente usati da assicuratori molto grandi) sono soggetti a regolamentazione federale piuttosto che alla regolamentazione statale, quindi "qualsiasi fornitore volontario "le regole non si applicano a quei piani.

Come sapere quali provider sono fuori dalla rete

Gli assicuratori sanitari gestiscono le directory di rete che elencano tutti i fornitori di servizi medici che si trovano all'interno della rete. Se un fornitore non è nella lista, generalmente sarà fuori dalla rete. Ma è anche una buona idea chiamare direttamente il fornitore e informarsi se sono in rete con il proprio piano assicurativo.

È importante capire qui che una particolare compagnia assicurativa avrà probabilmente diversi tipi di copertura disponibili nel tuo stato, e le reti possono variare da un tipo di copertura a un altro. Ad esempio, i piani sponsorizzati da un datore di lavoro di un assicuratore potrebbero utilizzare una rete più ampia rispetto ai loro piani di mercato individuali. Quindi, se chiami lo studio di un medico per vedere se prendono il tuo piano assicurativo, devi essere più specifico del solo dire che hai "Inno" o "Cigna", come può essere che il medico sia su alcune reti per quegli assicuratori ma non tutti loro.

Ragioni per scegliere l'assistenza sanitaria fuori rete

Anche se inizialmente potrebbe costarti più denaro, potrebbero esserci delle volte in cui potresti trovare necessario o addirittura consigliabile utilizzare un fornitore fuori dalla rete.

A volte non hai scelta, o ha solo senso scegliere un operatore sanitario non di rete. Di seguito è riportato un elenco degli scenari in cui potresti essere in grado di presentare ricorso per la copertura in rete, oppure potrebbe essere concesso automaticamente:

emergenze: In una situazione urgente, è necessario cercare l'aiuto disponibile più vicino. L'Affordable Care Act richiede che gli assicuratori coprano le cure di emergenza come se fossero in rete, indipendentemente dal fatto che le cure di emergenza siano ottenute presso una struttura in rete o fuori rete. Tuttavia, il pronto soccorso e i medici fuori dalla rete possono ancora inviarti una fattura di equilibrio e la fatturazione del saldo non è limitata dall'ACA (anche se alcuni stati lo hanno limitato). Se non è veramente un'emergenza, la tua visita non verrà elaborata come trattamento in rete; dovresti invece andare ad un fornitore coperto.

Cure specialistiche: Se si dispone di un disturbo raro per il quale nessuno specialista è incluso nel piano, l'assistenza fuori rete può essere cruciale.

Cambiare i fornitori metterebbe a repentaglio la tua salute: Se sei nel bel mezzo del trattamento per problemi gravi o di fine vita, e il tuo fornitore lascia la rete, potrebbe essere nel tuo migliore interesse continuare questa cura uscendo dalla rete. È possibile presentare ricorso per la copertura continua in rete, se solo per un periodo di tempo o un determinato numero di visite.

Assistenza fuori città: Se hai bisogno di assistenza medica mentre sei lontano da casa, potresti dover uscire dalla rete, ma alcuni assicuratori gestiranno la tua visita a un fornitore non partecipante come se fosse in rete. Tuttavia, i provider in-network potrebbero essere disponibili. Se non è un'emergenza, è meglio contattare prima l'assicuratore per scoprirlo.

Problemi di prossimità: L'ACA richiede agli assicuratori di mantenere reti di fornitori adeguate in base alla distanza e al tempo che i membri devono percorrere per raggiungere un fornitore di servizi medici, ma le linee guida in termini di ciò che è adeguato variano da uno stato all'altro. Se vivi in ​​una zona rurale e non c'è un accesso realistico a un fornitore in rete nella tua zona, la tua salute continua può dipendere dall'uso di un medico non partecipante. In questi casi, potresti essere in grado di presentare ricorso per ottenere una copertura per un fornitore fuori dalla rete nella tua zona.

Disastri naturali: Inondazioni, incendi diffusi, uragani e tornado possono distruggere strutture mediche e costringere le persone a evacuare in altre aree in cui devono cercare assistenza sanitaria. A volte, questi pazienti possono essere idonei per i tassi in rete come parte di una dichiarazione di emergenza da parte dello stato o del governo federale.

I fornitori fuori dalla rete possono ancora inviarti una fattura anche se la tua assicurazione copre parte del costo

È importante notare che anche se la tua compagnia di assicurazione tratta la tua assistenza fuori rete come se fosse in rete, la legge federale non richiede che il fornitore fuori dalla rete accetti il ​​pagamento della tua compagnia di assicurazione come pagamento completo.

Ad esempio, supponiamo che la tua compagnia assicurativa abbia una tariffa "ragionevole e abituale" di $ 500 per una determinata procedura e che tu abbia già raggiunto la franchigia in rete. Quindi si finisce in una situazione in cui un fornitore fuori dalla rete esegue la procedura, ma è uno degli scenari descritti sopra e l'assicuratore accetta di pagare i $ 500. Ma se il fornitore fuori dalla rete addebita $ 800, possono comunque inviarti una fattura per gli altri $ 300.

Questa è chiamata fatturazione del saldo ed è generalmente legale se il fornitore non si trova nella rete del tuo piano sanitario.

Alcuni stati hanno affrontato questo problema per alcuni scenari, tra cui la Florida (fornitori fuori dalla rete che lavorano negli ospedali in rete) e New York (situazioni di emergenza). Ma nel complesso, la fatturazione dell'equilibrio è ancora un problema quando i pazienti ricevono assistenza al di fuori della rete del loro assicuratore.

Regolamenti di adeguatezza della rete

L'Affordable Care Act e i relativi regolamenti hanno implementato le regole che si applicano ai piani venduti negli scambi di assicurazione sanitaria. Questi piani sono necessari per mantenere reti adeguate e directory di rete aggiornate che sono prontamente disponibili online. Ma nel 2017, l'amministrazione Trump ha iniziato a rimandare agli stati per le determinazioni sull'adeguatezza della rete, che ha indebolito l'applicazione degli standard di adeguatezza della rete.E negli anni successivi alla disponibilità dei piani conformi all'ACA, le reti si sono ristrette nel tentativo di contenere i costi dell'assistenza sanitaria. Quindi, per le persone che acquistano la copertura nel mercato individuale, le reti sono generalmente più piccole di quelle che erano in passato, rendendo essenziale per gli iscritti ricontrollare la rete di qualsiasi piano che stanno considerando se hanno un medico che vogliono continuare a vedere.

Nel piccolo gruppo e nei mercati di grandi gruppi, gli stati hanno anche la possibilità di rivedere i documenti del piano per garantire che le reti siano adeguate. Ma soprattutto nel mercato dei grandi gruppi, i datori di lavoro tendono ad avere una leva considerevole quando lavorano con gli assicuratori per assicurarsi che i piani che offriranno ai propri dipendenti dispongano di reti di fornitori adeguate.