Guida alla comprensione del reclamo dei reclami

Il termine reclami si riferisce alla determinazione del pagamento o della responsabilità finanziaria dell'assicuratore dopo che le prestazioni assicurative del membro sono state applicate a un reclamo medico.

Come le compagnie di assicurazione sanitaria elaborano e giudicano le richieste

La compagnia di assicurazione sanitaria riceve il reclamo e inizia con la revisione dell'elaborazione iniziale. Questo cerca errori comuni e informazioni mancanti. Se viene rilevato un problema come l'ortografia del nome del paziente o un codice diagnostico mancante, la richiesta può essere respinta in modo che possa essere nuovamente inviata con le informazioni corrette. Se i reclami vengono inoltrati elettronicamente, l'elaborazione iniziale può essere eseguita dal software e dare il via a quelli incompleti o che sembrano presentare errori.

Successivamente, si passa alla revisione per verificare il reclamo rispetto agli elementi dettagliati delle politiche di pagamento dei paga- menti assicurativi. Vengono esaminati i codici procedurali e diagnostici e viene verificata la designazione NPI del medico. A questo punto, se il reclamo passa, può essere pagato, e il consiglio di rimessa può essere rilasciato al medico e al paziente.

Alcuni reclami vengono inviati per una revisione manuale da parte degli esaminatori di reclami medici, che possono includere professionisti medici e un controllo della documentazione medica. È più probabile che questo sia richiesto per le procedure non quotate al fine di confermare che erano necessarie dal punto di vista medico. Questa parte del processo potrebbe richiedere più tempo poiché comporta l'acquisizione delle cartelle cliniche.

Determinazioni di pagamento da Reclami giudiziari

Ci sono tre possibili risultati di aggiudicazione delle attestazioni. Il reclamo può essere pagato se è determinato che è rimborsabile. Può essere negato se è determinato che non è rimborsabile. Può essere ridotto, dopo aver stabilito che il livello di servizio fatturato non è appropriato per i codici di diagnosi e procedura. Viene quindi pagato ad un livello inferiore deciso dall'esaminatore delle richieste.

Consiglio di rimessa o spiegazione delle prestazioni

Quando i reclami vengono elaborati, il pagatore notifica al fornitore i dettagli del giudizio sotto forma di una spiegazione dei benefici o del consiglio di rimessa.

Per i sinistri che hanno assicurazioni secondarie o terziarie, le informazioni di aggiudicazione del debitore principale devono essere inoltrate, con il reclamo elettronico, per il coordinamento delle prestazioni. Questa informazione dovrebbe includere:

• Importo pagato dal beneficiario: l'importo in dollari pagato dal pagatore
• Importo approvato: l'importo approvato è uguale all'importo per il reclamo totale che è stato approvato dal pagatore
• Quantità consentita: l'importo consentito è uguale all'importo per il reclamo totale concesso dal pagatore.
• Importo di responsabilità del paziente: la quantità di denaro che è responsabilità del paziente che rappresenta il paziente copay, coinsurance e importi deducibili
• Importo coperto: l'importo coperto corrisponde all'importo per il credito totale coperto dal pagatore
• Totale sconto: il valore in dollari dello sconto principale del pagatore o dell'adeguamento contrattuale
• Data di aggiudicazione: la data in cui la richiesta è stata giudicata e / o pagata

Nei casi in cui è richiesta una richiesta cartacea o cartacea, una copia della spiegazione assicurativa primaria delle prestazioni deve accompagnare il modulo UB-04 o CMS 1500.