Eccezioni di gap di rete possono aiutarti a ottenere la cura di cui hai bisogno

LA VERA STORIA DEL DIVORZIO TESORO - BANCA D'ITALIA - Francesco Forte (Gennaio 2025)

Un'eccezione di gap di rete è uno strumento che le compagnie di assicurazione sanitaria utilizzano per compensare le lacune nella loro rete di fornitori di servizi sanitari convenzionati. Quando il tuo assicuratore sanitario ti concede un'eccezione di gap di rete, nota anche come eccezione del gap clinico, ti consente di ottenere assistenza sanitaria da un fornitore fuori dalla rete, pagando al contempo le commissioni di condivisione dei costi in rete più basse.

Che cosa fa un'eccezione di gap di rete

Senza un'eccezione di gap di rete, quando vedi un fornitore fuori rete, pagherai più di quanto avresti pagato se avessi usato un provider in-network. Se hai un HMO o un EPO, il tuo piano sanitario non pagherà un centesimo del costo della tua assistenza fuori rete a meno che non ricevi un'eccezione gap di rete. Se hai un piano PPO o un piano POS, il tuo piano sanitario ti aiuterà a pagare per le cure che ricevi fuori dalla rete. Tuttavia, le franchigie, le coassicurazioni e le franchigie saranno significativamente maggiori quando si utilizza un fornitore fuori rete rispetto a quando si utilizza un provider in rete.

La richiesta di un'eccezione di gap di rete da parte dell'assicurazione sanitaria sta chiedendo formalmente all'assicuratore di coprire le cure ricevute da un fornitore fuori dalla rete alla velocità della rete. Se il tuo assicuratore concede l'eccezione di gap di rete, pagherai la franchigia di rete inferiore, il copay o la coassicurazione per quella particolare assistenza fuori rete.

Perché un'eccezione di gap di rete può essere d'aiuto

In primo luogo, sii consapevole del fatto che il tuo piano sanitario non sarà desideroso di garantire un'eccezione di gap di rete. È un lavoro extra per loro e potrebbe anche costare caro per loro. Tuttavia, se il piano sanitario non dispone di un fornitore di servizi di rete nella tua zona o se quel fornitore non è in grado di fornire il servizio sanitario di cui hai bisogno, non è giusto obbligarti a pagare una condivisione dei costi più alta solo perché il piano sanitario non ha una rete di fornitori sufficientemente solida. Pertanto, gli assicuratori possono concedere un'eccezione gap di rete per consentire all'utente di ottenere l'assistenza di cui ha bisogno da un fornitore fuori dalla rete senza pagare più di quanto si dovrebbe pagare.

Motivi per cui si può ottenere un'eccezione di gap di rete

È improbabile che ti venga concessa un'eccezione gap di rete a meno che non sia vero quanto segue:

La cura che stai richiedendo è un beneficio coperto ed è medicalmente necessario.
Non esiste un provider di rete in grado di fornire il servizio necessario a una distanza ragionevole. Ogni piano sanitario definisce da sé la distanza ragionevole. In alcuni piani sanitari, potrebbe essere 50 miglia. In altri, potrebbe essere una distanza maggiore o minore.

Se la tua situazione soddisfa i requisiti di cui sopra e hai individuato un fornitore fuori rete che soddisfa tutte le tue esigenze, puoi presentare una richiesta alla tua compagnia di assicurazione sanitaria per un'eccezione di gap di rete. In alcuni casi, il fornitore fuori dalla rete potrebbe essere disposto a farlo per te; in altri casi, dovrai farlo da solo.

Dovresti chiedere l'eccezione gap di rete prima di ricevere le cure. Se aspetti fino a quando non hai ricevuto la cura, il tuo piano sanitario elaborerà il reclamo come out-of-network e pagherai di più.

Un'eccezione di gap di rete copre solo un servizio specifico

Un'eccezione di gap di rete non ti dà carta bianca per vedere un fornitore fuori dalla rete per qualsiasi servizio tu desideri, in qualsiasi momento lo desideri. Invece, quando un assicuratore concede un'eccezione di gap di rete, l'eccezione di solito copre solo un servizio specifico fornito da un particolare fornitore fuori dalla rete durante un periodo di tempo limitato.

Di cosa avrai bisogno per la tua richiesta di eccezione

Le informazioni di cui hai bisogno a portata di mano quando richiedi un'eccezione gap di rete includono:

Il codice CPT o HCPCS che descrive il servizio sanitario o la procedura di cui hai bisogno.
Il codice ICD-10 che descrive la tua diagnosi.
Le informazioni di contatto del fornitore fuori dalla rete.
Un intervallo di date durante il quale si prevede di ricevere il servizio richiesto. Ad esempio, dal 1 ° febbraio 2018 al 31 luglio 2018.
I nomi di tutti i fornitori in-network della stessa specialità nella tua area geografica insieme a una spiegazione dei motivi per cui quel particolare provider in-network non è in grado di eseguire il servizio.

Per assicurarti che l'eccezione di gap di rete includa i servizi necessari, ottieni i codici CPT, i codici HCPCS ei codici ICD-10 dal tuo fornitore fuori rete. Se questo è difficile perché non hai ancora avuto un appuntamento con quel fornitore, il medico che ti ha inviato potrebbe essere in grado di fornirti i codici medici necessari.

Spiegare perché il tuo fornitore di rete non lo taglierà

Se ci sono dei fornitori in-network della stessa specialità del fornitore fuori rete che stai richiedendo un'eccezione di gap di rete, dovrai spiegare alla tua compagnia di assicurazione sanitaria perché non puoi usare la rete fornitore.

Ecco un esempio. Diciamo che hai bisogno di un intervento chirurgico all'orecchio e stai richiedendo un'eccezione di gap di rete per coprire un otorinolaringoiatra fuori dalla rete che fa l'intervento chirurgico. Tuttavia, c'è un otorinolaringoiatra all'interno della tua area geografica. L'otorinolaringoiatra in rete è anziano, ha un tremito alle mani e quindi non esegue più interventi chirurgici. Se non sei propositivo nello spiegare al tuo piano sanitario perché l'otorinolaringoiatra in rete non può fornire il servizio di cui hai bisogno, è probabile che la tua richiesta venga negata.

Cosa fare se la richiesta viene rifiutata

Non arrenderti anche se la tua richiesta è negata. Chiama la tua compagnia di assicurazione sanitaria per scoprire perché. A volte, le richieste vengono rifiutate per un motivo semplice come:

L'assicuratore non è stato in grado di contattare l'ufficio del fornitore fuori dalla rete.
L'assicuratore pensa che ci siano provider in-network in grado di fornire lo stesso servizio.
L'assicuratore non ha il tuo indirizzo corretto e quindi pensa di vivere più vicino ai fornitori della rete che a te.

Tutti questi errori possono essere chiariti. Una volta compreso il motivo per cui la richiesta è stata respinta, puoi fare ricorso contro tale decisione o inviare una nuova richiesta che includa informazioni aggiuntive per rafforzare la tua richiesta.