Lotta contro una domanda di risarcimento dell'assicurazione sanitaria

Si potrebbe imbattersi in una negazione dell'assicurazione sanitaria quando si utilizza un servizio medico. Fortunatamente, sono disponibili percorsi per contestare i dinieghi delle accuse, tra cui ottenere aiuto dal governo in molti stati.

Di solito vale la pena combattere il tuo rifiuto. A volte il tuo assicuratore si arrende e paga il tuo credito per evitare le spese di gestione di un ricorso. A volte le tue proteste scopriranno e annulleranno un errore commesso dall'assicuratore. E spesso una combinazione dei due comporterà almeno un pagamento parziale.

Prevenzione

Il modo migliore per evitare un problema è quello di evitare una controversia in primo luogo.

Questo richiederà un po 'di lavoro da parte tua: devi leggere la tua politica e capire cosa copre - e non copre - prima di ottenere il trattamento. Prestare particolare attenzione alle procedure e ai trattamenti che richiedono l'approvazione preventiva dell'assicuratore. Se non si ottiene l'approvazione preventiva, le cure potrebbero non essere coperte.

Informa il tuo medico di ciò che è coperto dalla tua politica e cerca di assicurarti che sappia quando è richiesta l'approvazione preventiva. Il tuo medico si occupa di molti pazienti e di compagnie di assicurazione sanitaria, quindi non puoi aspettarti che lei abbia familiarità con il tuo piano sanitario come lo è con la tua storia medica.

Se sei iscritto a un PPO o HMO assicurati di comprendere la politica del tuo piano sanitario sull'utilizzo dei provider di rete. Se ti trovi in ​​un HMO, non sarai coperto per servizi relativi alla salute al di fuori della rete HMO, a meno che non sia necessario un tipo di procedura che non è disponibile nella rete. È necessario ottenere l'approvazione preventiva da parte dell'HMO per tali servizi. Lo stesso vale per il tuo PPO, è probabile che tu possa uscire dalla rete, ma avrai delle spese sostanziali.

Se nella tua politica c'è qualcosa che non capisci, chiama il servizio clienti del tuo piano sanitario e chiedi una spiegazione.

Dopo aver inoltrato un reclamo o aver chiesto una preapprovazione di un trattamento, conservare tutti i registri - bollette del fornitore, spiegazioni degli avvisi di prestazioni dell'assicuratore e di tutta la corrispondenza - in una cartella o in un foglio di carta insieme, così puoi rivederli a colpo d'occhio se è necessario.

Se la tua richiesta è negata

Inizia rivedendo il tuo file di lavoro. Quindi chiama la linea di assistenza clienti del tuo piano sanitario. Spesso, negazioni errate possono essere chiarite a questo livello. Assicurati di prendere appunti su tutte le conversazioni telefoniche, compresa la data e l'ora della chiamata, i nomi delle persone con cui parli e di cosa è stato discusso.

Appelli formali

Se parlare con un rappresentante del servizio clienti non funziona, potrebbe essere necessario inoltrare un ricorso formale scritto.

La polizza assicurativa delinea i documenti che il tuo piano sanitario richiede di presentare. Ci si può aspettare di fornire una grande quantità di informazioni per iscritto, comprese le copie delle fatture, il nome del proprio medico, l'indirizzo e il numero di telefono, e la dichiarazione del medico sul motivo per cui il trattamento è stato o sarà necessario.

Molti piani sanitari hanno diversi passaggi nel processo di appello. Se il tuo ricorso iniziale è negato, molto probabilmente avrai a disposizione ulteriori ricorsi. L'intero processo di ricorso dovrebbe essere delineato nel libretto delle prestazioni che hai ricevuto dal tuo piano sanitario.

Recensioni indipendenti

In molti stati, puoi chiedere al tuo ufficio del commissario di assicurazione statale di eseguire una revisione indipendente della tua controversia. Questo passaggio viene in genere adottato dopo aver eseguito prima il processo di ricorso interno del piano sanitario.

Per informazioni su una revisione indipendente, consultare l'opuscolo relativo ai vantaggi del piano sanitario (a volte indicato come "Evidenza di copertura"), che in alcuni stati è richiesto per informare i membri del piano sanitario sulle opzioni di ricorso esterne al piano sanitario. Un'altra risorsa importante è il dipartimento o l'agenzia assicurativa del tuo stato.

Arbitrato

Alcuni piani sanitari offrono l'arbitrato, in cui una terza parte indipendente rivede la controversia e raccomanda un risultato. Se la decisione dell'arbitro è vincolante dipende dallo stato e dal piano sanitario.

Se l'arbitrato è offerto da un piano sanitario fornito dal datore di lavoro, la legge federale dice che non è possibile essere accusati di usarlo.

Essere organizzato e persistente

Più informazioni hai, più è probabile che tu voglia vincere il tuo appello per negare le richieste. Creare un percorso cartaceo mantenendo il seguente:

• la tua polizza di assicurazione sanitaria
• copie delle lettere di rifiuto dal tuo piano sanitario
• copie di qualsiasi corrispondenza tra te e il tuo piano sanitario, o tra il tuo fornitore di assistenza sanitaria (come il medico, l'ospedale o il laboratorio) e il piano sanitario
• note dettagliate di conversazioni con il tuo piano sanitario
• copie della corrispondenza con il vostro dipartimento assicurativo statale

Se ottenete la vostra assicurazione sanitaria tramite il vostro datore di lavoro, dovreste discutere la situazione delle richieste di risarcimento con il manager delle prestazioni della vostra azienda, che potrebbe avere qualche influenza con il vostro piano sanitario.

Maggiori informazioni

La Kaiser Family Foundation fornisce una descrizione del processo di revisione esterno per ogni stato.

È inoltre possibile ottenere ulteriori informazioni dal proprio dipartimento di assicurazione sanitaria statale.

Questo articolo è stato scritto da David Fisher, uno scrittore freelance con sede a Bend, Oregon. Oltre alla scrittura e al montaggio, ha lavorato come consulente finanziario e ha ottenuto patenti assicurative in diversi stati.