Post AHCA, quali sono le prospettive per la riforma dell'assistenza sanitaria?

Perché l'AHCA fallisce la prima volta?

I Repubblicani hanno la maggioranza nella Camera, ma se più di 22 repubblicani hanno rotto le fila con il loro partito, la misura non passerebbe. Durante lo showdown di marzo sull'AHCA, c'erano almeno 33 repubblicani che non sostenevano la legislazione (i democratici erano universalmente contrari).

Ma quei 33 repubblicani non erano uniti nei loro punti di vista; avevano ragioni molto diverse per opporsi all'AHCA. Sul lato conservatore dello spettro, i membri di Freedom Caucus ritenevano che la legislazione non fosse sufficientemente adeguata per abrogare l'ACA, che vorrebbero vederli completamente eliminati (la legislazione sulla conciliazione non sarebbe in grado di abrogare completamente l'ACA, ma Freedom Caucus i membri volevano una proposta di legge almeno altrettanto rigorosa dell'Hr3762, che nel 2016 è stato posto il veto dal Presidente Obama).

E alla fine più moderata dello spettro, i legislatori erano preoccupati per la proiezione della CBO secondo cui la popolazione non assicurata sarebbe cresciuta di 24 milioni di persone nel prossimo decennio nell'ambito dell'AHCA e delle modifiche dell'AHCA all'espansione Medicaid e ai finanziamenti federali Medicaid.

Cosa sta succedendo con il Round 2?

All'inizio di aprile, i repubblicani di House, con il forte coinvolgimento del vicepresidente Mike Pence e del segretario dell'HHS Tom Price, sembravano essere sul punto di rilasciare la loro legislazione modificata, ma erano ancora in trattative sui cambiamenti che sarebbero stati inclusi.

Il problema derivava dal fatto che il dissenso repubblicano nel primo go-round proveniva da moderati e persone all'estremità destra dello spettro politico. I cambiamenti introdotti per placare i membri di Freedom Caucus sono sicuri di allontanare i repubblicani moderati, e viceversa.

Inizialmente, i leader di Pence e Repubblicani stavano offrendo una proposta per includere un sistema di esenzione che gli Stati sarebbero in grado di utilizzare per modificare i requisiti essenziali di benefici sanitari dell'ACA e il divieto dell'ACA di basare i premi dell'assicurazione sanitaria sulla storia medica dei richiedenti. I membri di Freedom Caucus vogliono che gli stati siano in grado di definire i propri benefici essenziali per la salute, al fine di ridurre la portata di ciò che deve essere coperto dall'assicurazione sanitaria. Vogliono anche eliminare l'attuale pratica di iscritti sani e malati che pagano gli stessi premi.

Sotto l'ACA, i premi possono variare in base all'età (con un rapporto 3: 1 per gli iscritti precedenti rispetto agli iscritti più giovani), l'uso di tabacco (fino a un rapporto di 1,5: 1) e il codice di avviamento postale. Ma la storia medica di un richiedente non fa parte dell'equazione.

Prima del 2014, le compagnie di assicurazione sanitaria nella maggior parte degli stati potevano esaminare la storia medica dei richiedenti e utilizzare tali informazioni per determinare i premi. Potrebbero anche rifiutare le domande a titolo definitivo se le condizioni preesistenti fossero abbastanza serie. Le modifiche proposte per l'AHCA non consentirebbero agli assicuratori di respingere i richiedenti sulla base della storia medica, ma i critici hanno notato che se i premi potevano essere drasticamente aumentati per i candidati malati, sostanzialmente svuoterebbe le protezioni dell'ACA per le persone con condizioni preesistenti. Ciò è particolarmente vero se uno stato dovesse anche modificare i requisiti di benefici per la salute essenziali dell'ACA, poiché un richiedente potrebbe scoprire che le sue condizioni preesistenti sono tecnicamente "coperte" ma il piano non fornisce benefici nell'area di cura necessaria.

Per placare i repubblicani moderati, è stata anche proposta una proposta alternativa. Ciò consentirebbe agli Stati di ricevere rinunce per modificare i benefici sanitari essenziali e il rapporto di età premium dell'ACA (in tal modo i richiedenti più anziani verrebbero addebitati fino a cinque volte di più rispetto ai candidati più giovani, anziché tre volte), ma non permetterebbe che i premi siano basati su storia medica dei candidati.

Il 5 aprile, la disparità tra le due proposte aveva causato l'interruzione dei colloqui, almeno temporaneamente. I membri di House Freedom Caucus non vogliono procedere senza la certezza che gli stati saranno in grado di far tornare gli assicuratori usando la sottoscrizione medica per fissare i premi, poiché ritengono che questa sia la chiave per abbassare i premi per la maggioranza della popolazione (es. coloro che non hanno condizioni preesistenti).

E dall'altra parte dello spettro, i repubblicani moderati credono che un ritorno ai premi basato sulla storia medica eliminerebbe essenzialmente le protezioni dell'ACA per le persone con condizioni preesistenti, che è una delle disposizioni più popolari della legge.

I legislatori hanno proposto di utilizzare il denaro che è stato stanziato nell'AHCA per consentire agli Stati di stabilizzare i loro mercati assicurativi, e invece di destinarlo alla ricreazione di pool ad alto rischio. Questi pool ad alto rischio coprono le persone con condizioni preesistenti che vengono valutate al di fuori del mercato privato se i premi dipendono dallo stato di salute degli iscritti. 35 stati avevano pool ad alto rischio prima dell'ACA e in genere erano sottofinanziati. Un ritorno ai pool ad alto rischio come soluzione è controverso e richiederebbe molto più finanziamenti di quelli ricevuti in passato.

Dove andiamo da qui?

Sebbene Trump e Pence abbiano accennato al fatto che presto verrà raggiunto un accordo, i negoziati sembrano essere tutt'altro che terminati e non sono stati apportati al pubblico modifiche al testo dell'AHCA. I negoziati potrebbero continuare dopo la pausa primaverile, ma può darsi che semplicemente non ci sia abbastanza terreno di mezzo per entrambi i capi della delegazione repubblicana per concordare un percorso in avanti.

Se la legislazione non viene approvata per abrogare o modificare l'ACA, rimarrà la legge del paese. Tuttavia, il suo futuro dipende molto dalle azioni che l'amministrazione Trump può intraprendere.

Gli assicuratori hanno notato da mesi che hanno bisogno di vedere alcune misure di stabilizzazione del mercato messe in atto per continuare a offrire copertura nel 2018. Due assicuratori - Humana e Iowa Wellmark - hanno già annunciato che non parteciperanno all'ACA- mercato individuale conforme al prossimo anno, e altri potrebbero seguire l'esempio se ritengono che ci sia troppa incertezza in termini di ciò che accadrà dopo.

House v. Price: la querela per sovvenzioni sulla condivisione dei costi

Le sovvenzioni per la condivisione dei costi dell'ACA sono attualmente oggetto di una causa (House v. Price, ex House v. Burwell) presentata dai repubblicani di House nel 2014. I legislatori (che ironicamente includevano Tom Price, che rappresentava il sesto distretto della Georgia nella Camera precedente per essere stato nominato da Trump a guidare HHS, dove è ora il convenuto nel caso), sostengono che i sussidi per la condivisione dei costi sono stati illegalmente finanziati, in quanto il denaro non è stato stanziato dalla legislazione. La loro causa aveva un valore, e un giudice distrettuale si è pronunciato a loro favore nel maggio 2016.

L'Amministrazione Obama ha fatto ricorso, il che ha permesso di mantenere i sussidi per la condivisione dei costi per gli assicuratori nel frattempo. Poi, dopo che Trump vinse le elezioni, i repubblicani di House chiesero che il caso venisse messo in attesa mentre loro risolvevano il futuro dell'ACA. Un rapporto sullo stato è dovuto in tribunale il 22 maggio.

Se i repubblicani della Camera abbandonano il caso, o se il Congresso decide di approvare una legislazione per finanziare adeguatamente i sussidi per la condivisione dei costi, la questione della Camera contro il prezzo scomparirà. D'altra parte, se l'amministrazione Trump dovesse abbandonare l'appello lanciato dall'Amministrazione Obama, il mercato individuale subirebbe un collasso generalizzato (gli assicuratori hanno una clausola di fuga nei loro contratti con HealthCare.gov che consente loro di uscire dallo scambio se costano -le sovvenzioni di condivisione sono eliminate).

Sforzi di stabilizzazione del mercato

Nel febbraio 2017, HHS ha proposto una serie di modifiche alle regole volte a stabilizzare il mercato individuale. Ma allo stesso tempo, il primo giorno di Trump, un ordine esecutivo che indirizza le agenzie federali a essere clemente nella loro applicazione dell'ACA ha l'effetto opposto.

Ad esempio, l'IRS aveva programmato di essere più severo in termini di modalità di elaborazione delle dichiarazioni dei redditi per il 2016 in relazione al mandato individuale dell'ACA. Ma seguendo l'ordine esecutivo, hanno invertito il corso su quello e stanno elaborando i ritorni nello stesso modo in cui hanno fatto negli anni precedenti. Tutto ciò che serve per indebolire il mandato individuale alla fine indebolisce la stabilità dei mercati assicurativi, poiché meno persone sane si iscrivono alla copertura.

Qual'è il prossimo?

A questo punto, il futuro dell'ACA e del mercato assicurativo individuale per il 2018 sono molto in alto nell'aria. I legislatori repubblicani e la Casa Bianca stanno lavorando per far rivivere l'AHCA, ma non è chiaro se saranno in grado di farlo. Anche se l'ACA rimane intatto, tuttavia, i mercati assicurativi vincenti richiedono regole stabili, finanziamenti adeguati e un pool di rischi ben bilanciato. Non sappiamo ancora come si svilupperà tutto ciò nei prossimi mesi.