Medicare paga per cure ospedaliere in base a Midnights

Speri che essere abbastanza malato per rimanere in ospedale per una notte sia sufficiente per ottenere da Medicare la giusta quota. Ciò che è giusto nei tuoi occhi e negli occhi di Medicare, tuttavia, può essere molto diverso.

Poiché Medicare prevede di esaurire i fondi entro il 2030, in precedenza, se il GOP riuscisse a passare la legislazione sulla revisione fiscale proposta, il programma mira a ridurre i costi ovunque sia possibile. Lo fa compensando alcuni costi per te. Le seguenti regole sono importanti per te da comprendere, specialmente perché sono basate più su quando accadono le cose che sulla tua salute.

La regola delle due mezzanotte

Prima della regola delle due mezzanotte, le degenze ospedaliere erano basate su necessità mediche. In parole povere, se tu avessi una grave condizione medica, sei stato ricoverato in regime di ricovero perché l'ospedale era il luogo più appropriato per ricevere tale assistenza; cioè test e procedure non potevano essere ragionevolmente eseguiti presso uno studio medico, un reparto ospedaliero ambulatoriale, a casa vostra, o persino in una struttura infermieristica specializzata.

Tutto è cambiato nel 2013 quando è entrata in gioco la regola delle due mezzanotte. Ora, non solo è necessario che tu abbia una valida ragione medica per essere ammesso come un ricoverato, ma la tua degenza ospedaliera deve essere prevista anche per due notti:

"Un ricovero in ospedale che inizia alle 23.59 del 23 gennaio, che va alle 12:01 del 25 gennaio (24 ore, 1 minuto), è uguale a quello che inizia alle 12:01 del 23 gennaio e va alle 12:01 AM 25 gennaio (48 ore). Entrambe le permanenze si estendono su due notti."

Medicare ha arbitrariamente basato la regola sui giorni notturni piuttosto che sul tempo effettivo che una persona trascorre in ospedale. Ciò non rende equo per i beneficiari, e per questo motivo molte persone e persino gli ospedali hanno intrapreso un'azione legale contro il governo.

Cosa ti costa: Quando non sei ammesso come paziente, sei posto sotto osservazione. Una degenza ospedaliera viene fatturata a Medicare Part A, mentre un pernottamento di osservazione è fatturato a Medicare Part B. La parte A ti addebita una singola franchigia per l'intero soggiorno, $ 1,340 nel 2018, oltre al 20% di tutte le spese mediche. La Parte B, tuttavia, ti addebita il 20% per ogni servizio ricevuto, comprese le spese mediche. Sebbene all'ospedale non sia consentito addebitare un importo superiore alla somma annuale deducibile della Parte A per ogni singolo servizio, i costi si sommano rapidamente.

Generalmente parlando, un soggiorno di osservazione di solito costa più di una ricovero ospedaliero di durata simile, anche se hai ricevuto gli stessi esatti servizi.

La regola di tre giorni per l'abilità infermieristica qualificata

Le persone possono aver bisogno di cure specialistiche dopo essere stati ricoverati in ospedale con una grave malattia. Potrebbe non richiedere più l'elevato livello di assistenza fornito da un ospedale, ma potrebbe essere fisicamente pericoloso andare a casa. Possono aver bisogno di cure aggiuntive, monitoraggio attento e servizi frequenti, come la terapia fisica e occupazionale. In questi casi, un soggiorno in una struttura di cura qualificata (SNF) o in un centro di riabilitazione può essere appropriato.

La qualifica per l'ammissione al ricovero, tuttavia, non significa necessariamente che ci si qualifica per le cure di riabilitazione dopo il ricovero in ospedale. Tutto si riduce alla regola dei tre giorni di SNF.

La norma stabilisce che è necessario essere ricoverati come degenti per tre giorni consecutivi per qualificarsi per un soggiorno in una struttura di cura qualificata. Sfortunatamente, il giorno in cui sei trasferito alla struttura non conta. In sostanza, devi essere classificato come ricoverato per quattro giorni:

Se sei stato messo in osservazione il primo giorno, quel giorno non verrà conteggiato per il tuo fabbisogno di tre giorni.

Tieni presente che Medicare non consente al medico o all'ospedale di modificare retroattivamente gli ordini. Anche se il tuo ricovero ospedaliero è più lungo di due notti, quei giorni non possono essere convertiti in stato di ricovero dopo il fatto. Ciò significa che avrai bisogno di una degenza ospedaliera ancora più lunga per ottenere l'assistenza domiciliare.

Cosa ti costa: Se si incontra la regola dei tre giorni SNF, la parte A di Medicare coprirà tutti i costi per la propria struttura di cura qualificata per 20 giorni. Pagherai un pagamento in contanti di $ 167,50 al giorno nel 2018 per i giorni da 21 a 100. Dopodiché, sarai da solo. Se non si è ricoverati come degenti per tre giorni consecutivi, tuttavia, tutti i costi di riabilitazione verranno fatturati direttamente. In tal caso, né Medicare Parte A o Parte B copriranno questi servizi.

Eccezioni alle regole temporizzate di Medicare

Le regole cambiano un po 'quando hai un intervento chirurgico. Alcune procedure sono contenute in un elenco di pazienti in regime di ricovero, il che significa che i Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS) riconoscono la complessità di specifici interventi chirurgici e li approva automaticamente per l'ammissione al ricovero. La regola delle due mezzanotte non si applica in questo caso.

Se si è inclusi nel programma di risparmio condiviso di Medicare, è possibile ottenere una deroga alla regola dei tre giorni di SNF.

A parte queste eccezioni, il Medicare tradizionale (parte A e parte B) aderisce alla regola delle due mezzanotte e alla regola del ricovero dei tre giorni. I piani Medicare Advantage (Parte C), d'altra parte, possono offrire maggiore flessibilità. Questa può essere una cosa buona e cattiva.

Il bene: Un piano Medicare Advantage ha la possibilità di posticipare la regola dei tre giorni SNF. Indipendentemente dalla durata della tua degenza ospedaliera, potresti essere in grado di accedere alle cure di riabilitazione di cui hai bisogno.

Il cattivo: I piani di Medicare Advantage possono disattivare gli interventi chirurgici nella lista dei pazienti in regime di ricovero, il che significa che non devono approvarli per la copertura ospedaliera. Potrebbero fatturarli come procedure ambulatoriali. Ciò potrebbe portare ad alcuni interventi chirurgici che ti costano di più in costi insostenibili.

Il brutto: In generale, i piani di Medicare Advantage seguono anche la regola delle due mezzanotte.

Una parola da DipHealth

Il tempismo è tutto. Medicare limita la parte A pagherà ponendo restrizioni temporali per la tua assistenza. La regola delle due mezzanotte e la regola dei tre giorni del SNF tendono a orientare verso la parte B di Medicare, dove di solito paghi di più per gli stessi servizi. Sfortunatamente, potresti trovare più difficile ottenere le cure di cui hai bisogno al prezzo che meriti.

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• Tribunale distrettuale degli Stati Uniti, distretto del Connecticut. Christina Alexander, et al., Querelanti, contro Thomas E. Price, segretario della salute e dei servizi umani, convenuto. http://www.medicareadvocacy.org/wp-content/uploads/2017/08/Order-on-Class-Certification.pdf. Pubblicato il 31 luglio 2017.

• Breve informativa sulla salute: la regola delle due mezzanotte. Affari sanitari, 22 gennaio 2015.

• Centri per servizi Medicare e Medicaid. Copertura Medicare di cure qualificate per strutture infermieristiche. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10153.pdf. Aggiornato a gennaio 2015.

• Centri per servizi Medicare e Medicaid. Servizio di assistenza infermieristica per tre giorni. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/SNF-Waiver-Guidance.pdf. Pubblicato agosto 2017.