Panoramica delle franchigie assicurative sanitarie

Se la tua assicurazione sanitaria ha uno o più franchigie, finirai per pagare qualche centinaio di dollari a diverse migliaia di dollari se e quando avrai bisogno di assistenza medica. Capire cosa è questa deducibile, come funziona, quando devi pagare, e quando tu non devi pagare fa parte dell'uso saggiamente dell'assicurazione sanitaria.

Che cos'è un'assicurazione sanitaria?

La franchigia è un importo fisso che devi pagare ogni anno per il costo delle tue bollette sanitarie prima che la copertura assicurativa sanitaria entri a pieno regime e inizi a pagare (se sei iscritto a Medicare, la franchigia parte A si basa sui periodi di benefit piuttosto che l'anno solare).

Come funziona una deduzione: un esempio

Supponiamo che la tua assicurazione sanitaria richieda una franchigia annuale di $ 1000 e che tutti i servizi non preventivi siano conteggiati nella franchigia.

1. A gennaio, hai la bronchite.
   • Fattura totale = $ 200. (Medico, prescrizione).
   • Paghi $ 200.
   • La tua assicurazione sanitaria paga $ 0.
   • $ 200 sono accreditati per la franchigia.
   • $ 800 rimanenti prima che venga soddisfatta la franchigia.
2. Ad aprile, trovi un nodulo al seno. Il grumo si rivela benigno; sei sano
   • Fattura totale = $ 4000. (Medici, test, biopsia).
   • Paghi $ 800. (Ora hai incontrato il tuo $ 1000 deducibile.)
   • Paghi qualsiasi coagulazione o coassicurazione richiesta dal tuo piano sanitario.
   • La tua assicurazione sanitaria paga il resto del conto.
3. A settembre, ti spezzi il braccio.
   • Fattura totale = $ 2,500. (Pronto soccorso, medico, raggi X, cast.)
   • Paghi i pagamenti e la coassicurazione, ma nessuna franchigia.
   • L'assicurazione sanitaria paga l'intero conto meno il pagamento anticipato e la coassicurazione.
4. Il prossimo gennaio inizierai di nuovo il processo.

Nella maggior parte dei piani sanitari, una volta che hai pagato la franchigia per l'anno, hai finito con pagamenti deducibili fino al prossimo anno. Ogni anno, il piano sanitario stabilisce una nuova franchigia. A volte è lo stesso importo dell'anno precedente; a volte sale.

Diversi tipi di franchigia

Alcuni piani sanitari hanno più di un tipo di franchigia.

• Deducibile annuale

Questo è il tipo più comune di deducibile ed è ciò che è descritto nell'esempio sopra.

• Deducibile per episodio

A differenza di una franchigia annua, una deduzione per episodio si verifica ogni volta che si ottiene un particolare tipo di servizio. Ad esempio, l'assicurazione sanitaria potrebbe richiedere una franchigia di $ 1.000 ogni volta sei ricoverato in ospedale (alcuni piani faranno riferimento a questo come un copay, invece, ma l'entità della carica significa che dal punto di vista del consumatore, è simile a una franchigia).

Le franchigie per episodio sono meno comuni delle franchigie annuali, anche se, come notato sopra, la Parte A di Medicare valuta le franchigie in base ai periodi di vantaggio piuttosto che agli anni di calendario, quindi è possibile pagare la franchigia più di una volta in un dato anno. Viceversa, il sistema Medicare A garantisce anche che se sei ricoverato in ospedale a dicembre e rimani ricoverato in ospedale a gennaio, pagherai la franchigia una sola volta, invece di dover pagare due franchigie separate come faresti con la maggior parte degli altri tipi di copertura sanitaria.

• Deducibile fuori dalla rete

Alcuni piani sanitari, in particolare gli OPP, prevedono una franchigia annua per le cure che ricevi dai medici in rete e una franchigia annuale più elevata per le cure che ricevi da fornitori esterni alla rete.

Ad esempio, se il tuo piano sanitario ha una franchigia annua in rete di $ 1.000 e una deducibilità fuori rete di $ 2.000, il tuo piano sanitario inizierà a pagare per l'assistenza sanitaria in rete dopo aver pagato $ 1.000 per le tue fatture in rete. Se poi hai iniziato a vedere uno specialista fuori dalla rete, dovresti pagare $ 2,000 per quella assistenza fuori rete prima che il tuo piano sanitario inizi a pagare qualcosa per la tua assistenza fuori rete. I $ 1.000 che hai già pagato come franchigia in rete non contano per la franchigia fuori rete.

In alcuni piani sanitari, qualsiasi importo pagato per la franchigia fuori rete è valido anche per la franchigia in rete. In altri piani sanitari, le due franchigie sono totalmente separate (si noti che alcuni piani semplicemente non coprono affatto l'assistenza fuori dalla rete, il che significa che si sarebbe responsabili per l'intero disegno di legge, senza alcun limite massimo). -carico spese-a meno che non si tratti di una situazione di emergenza).

• Famiglia deducibile

Se la tua polizza di assicurazione sanitaria copre tutta la tua famiglia, probabilmente viene con una famiglia deducibile. Le franchigie familiari funzionano in modo diverso rispetto alle singole franchigie e sono disponibili in diversi tipi, ad esempio deducibili incorporati e deducibili aggregati. Scopri di più in "Come funziona la tua famiglia deducibile". Si noti che l'Affordable Care Act richiede piani sanitari per limitare la spesa totale di un singolo individuo (per l'assistenza in rete) in un determinato anno, anche se tale persona è coperta da un piano famiglia che ha una franchigia per famiglia.

Per il 2018, il limite superiore è $ 7,350 in costi di tasca propria per un singolo individuo, inclusi deducibili, copays e coassicurazioni. Per il 2019, sarà $ 7,900. La deduzione in rete che un singolo individuo può essere tenuto a pagare può essere tanto alta quanto quella, ma non superiore.

Quale Deducibile funzionerà meglio per me?

Non esiste una taglia unica per quanto riguarda le franchigie dell'assicurazione sanitaria. Dipende dalla tua salute, dalla quantità di risparmi che hai (che saresti disposto e in grado di spendere per le cure mediche) e dai premi mensili che dovresti pagare per i vari piani sanitari a tua disposizione.

Se il tuo datore di lavoro offre un'assicurazione sanitaria, può permetterti di scegliere tra più piani con franchigie diverse (oppure possono offrire solo un piano, nel qual caso non hai voce in capitolo sull'ammontare della franchigia).

Se comprate la vostra assicurazione sanitaria, sarete in grado di scegliere tra tutti i piani che sono offerti nella vostra zona, e in genere vi saranno numerosi livelli deducibili tra cui scegliere. Anche nelle aree in cui solo un singolo assicuratore offre piani nel mercato individuale, ci saranno piani disponibili da tale assicuratore con franchigie diverse.

E anche se stai passando a Medicare, hai delle opzioni: in quasi tutte le aree del paese, i piani di Medicare Advantage sono disponibili con franchigie diverse. E se si opta per Original Medicare, invece, è possibile acquistare un supplemento Medigap che coprirà parte o tutta la franchigia per la parte A di Medicare (i piani che coprono la parte B deducibili sono attualmente disponibili, ma non saranno più venduti dopo il 2019).

Quindi, supponendo che tu abbia delle opzioni, cosa dovresti scegliere? La saggezza convenzionale è che le franchigie più elevate funzionano meglio per le persone sane e le persone senza figli, mentre le franchigie più basse funzionano meglio per le persone con condizioni di salute e / o bambini.Ma non è sempre così semplice, perché devi considerare anche cose come quanto dovrai spendere per acquistare ogni piano (cioè i premi mensili) e se hai abbastanza soldi risparmiati per pagare la franchigia se e quando tu bisogno di cure mediche

Dovrai considerare quanto dovresti spendere in totale sotto ogni piano disponibile, per lo scenario peggiore e per un anno di routine. Per lo scenario peggiore, componi il totale dei premi e il massimo dei costi extra per ogni piano. Per un anno di routine, dovrai comunque sommare i premi totali (dal momento che pagherai quelli indipendentemente da quanta assistenza sanitaria ti occorra), ma dovrai considerare i costi extra per ulteriori cose di routine, al contrario di presumere che incontrerai il cappello fuori dal piano.

In alcuni casi, potresti scoprire che un piano con una franchigia più alta e premi più bassi in realtà finisce per essere la soluzione migliore (in termini di spesa totale per premi e costi extra) se ti aspetti che avrai spese mediche sostanziali durante l'anno. Questo è il motivo per cui devi eseguire effettivamente i numeri: non supporre che una franchigia più bassa sia sempre la strada da percorrere se stai anticipando un sacco di spese mediche. A volte i premi sono molto più alti su quei piani che finirai per spendere più di quello che avresti con un piano più alto deducibile.

Se sei interessato a risparmiare denaro in un conto di risparmio sanitario, tieni presente che dovrai iscriverti a un piano sanitario ad alta deducibilità (HDHP). Questi sono strettamente definiti dall'IRS; non puoi semplicemente scegliere un piano con un'alta deducibilità.

Indipendentemente dal piano scelto, è necessario chiedersi come coprire la franchigia, se necessario. Anche se sei perfettamente in salute e non hai mai avuto bisogno di più delle cure preventive in passato, non sai mai quando un grave infortunio o malattia può colpire. Se stai optando per un piano con una franchigia di $ 5,000 perché ha i premi più bassi, hai $ 5.000 che useresti per pagare la franchigia se necessario? In caso contrario, ecco alcune idee da tenere a mente.

quando non Paghi la franchigia?

Negli Stati Uniti, grazie alla Affordable Care Act, non è necessario pagare una franchigia quando si ottengono servizi di assistenza preventiva da un medico di rete, a condizione che il piano di salute non sia a tempo indeterminato. Cose come la tua mammografia di screening annuale, la colonscopia che ottieni quando compii 50 anni e il tuo vaccino antinfluenzale annuale non sono soggetti alla franchigia. Il tuo piano sanitario pagherà quei servizi di prevenzione anche se non hai ancora raggiunto la tua franchigia.

Alcuni piani sanitari, in particolare alcuni HMO, non richiedono affatto una franchigia. Tuttavia, questi piani di solito fanno pagare copays per cose come visite mediche, prescrizioni, visite al pronto soccorso e ricoveri.

Cosa non conta verso la franchigia?

Le spese per l'assistenza sanitaria che non sono coperte dal piano sanitario non contano per la franchigia dell'assicurazione sanitaria, anche se le hai pagate. Ad esempio, se la tua assicurazione sanitaria non copre inserti di scarpe ortesi, allora i $ 400 che hai pagato per un paio di plantari prescritti dal tuo podologo non contano per la franchigia. Allo stesso modo, se il tuo piano sanitario non copre l'assistenza fuori dalla rete, qualsiasi importo che paghi per cure fuori rete non verrà conteggiato come deducibile.

Se la tua assicurazione sanitaria richiede una franchigia per episodio e una franchigia annua, i soldi che paghi per la franchigia per episodio potrebbero non valere per la franchigia annua.

Se disponi di franchigie separate per l'assistenza in rete e per l'assistenza fuori rete, l'importo che hai già pagato per la franchigia in rete non viene conteggiato per la franchigia fuori rete. A seconda delle regole del tuo piano sanitario, l'importo che hai pagato per la franchigia fuori rete potrebbe non valere anche per la tua deducibilità in-network.

Nella maggior parte dei piani sanitari, i rimborsi non contano per la franchigia annua, sebbene contino per il totale dei costi extra per l'anno. Ulteriori informazioni in "Contare le spese di spedizione verso la franchigia dell'assicurazione sanitaria?"