Capire il foro di Donut Hole di Medicare Part D

Il buco della ciambella, o lacuna di copertura, è una delle parti più controverse del beneficio del farmaco di prescrizione Parte D di Medicare e di preoccupazione per molte persone che hanno aderito a un piano di droga della Parte D. La buona notizia è che si sta riducendo costantemente e entro il 2020 pagherai lo stesso 25 percento per i farmaci che paghi una volta raggiunta la franchigia (se ne hai uno).

Colpire il buco della ciambella

Sebbene tutti i piani di prescrizione di farmaci debbano spiegare il divario di copertura nella loro letteratura e pubblicità, è uno shock per molti iscritti quando vanno bruscamente dal fare pagamenti o pagare il 25% dei costi del farmaco a pagare una percentuale molto più grande una volta entrati nella ciambella buco. Tuttavia, non tutti su Medicare entreranno nel gap di copertura e se si qualificano per un aiuto extra nel pagamento dei costi di Medicare Part D, non cadrà nemmeno nel buco della ciambella.

Come funziona il foro ciambella

Questo è il piano di prescrizione di farmaci standard Parte D richiesto da Medicare nel 2018:

• Se ti iscrivi a un piano di farmaci con prescrizione medica Medicare, potresti dover pagare fino ai primi $ 405 dei costi dei farmaci, a seconda del piano.Questo è noto come deducibile. Alcuni piani non hanno una franchigia.
• Durante la fase di copertura iniziale (dopo che la franchigia è stata soddisfatta, supponendo che il piano abbia una franchigia), si paga un pagamento anticipato o una coassicurazione e il piano di droga Parte D paga la propria quota per ciascun farmaco coperto fino a quando l'importo combinato (inclusa la franchigia) raggiunge $ 3.750.
• Una volta che tu e il tuo programma di droghe Parte D avete speso $ 3.750 per farmaci coperti, sarete nel buco della ciambella (dal momento che anche l'importo che il vostro piano paga viene contato, non avrete personalmente speso così tanto in droga. costi nel momento in cui raggiungi il buco della ciambella). Prima del 2011, dovevi pagare l'intero costo dei tuoi farmaci soggetti a prescrizione mentre si trovava nel buco della ciambella. Tuttavia, a partire dal 2011, uno sconto ha iniziato ad applicarsi al costo dei farmaci mentre gli iscritti erano nel buco della ciambella. Nel 2018, non paghi più del 35 percento del costo di un farmaco con prescrizione di marca coperta mentre si trova nel buco della ciambella e il 44 percento del costo dei farmaci generici coperti.

• Il buco della ciambella continua fino a quando il costo totale della tua tasca raggiunge $ 5.000. Questo importo di spesa annuale tascabile include i tuoi importi annui deducibili, di copayment e di coassicurazione, e include anche lo sconto del produttore sui farmaci che si ottengono mentre si trova nel gap di copertura (quindi, anche se paghi il 35 percento del costo dei farmaci di marca mentre sei nel buco della ciambella nel 2018, l'85 percento del costo del farmaco viene conteggiato per i tuoi costi extra-tascabili, aiutandoti a uscire dal buco della ciambella prima).
• Quando la spesa per i farmaci raggiunge i $ 5,000, il gap di copertura termina e il tuo piano di farmaci paga la maggior parte dei costi dei farmaci coperti per il resto dell'anno. Sarai quindi responsabile di un piccolo pagamento ($ 3,35 o $ 8,35, a seconda che il farmaco sia generico / preferito nome di marca o marca non preferita) o coassicurazione (5 percento del costo), a seconda di quale sia grande. Questo livello, quando si paga solo una piccola parte dei costi dei farmaci, è noto come copertura catastrofica.

Le spese sopra delineate includono solo il costo dei farmaci di prescrizione. Non includono il premio mensile che si paga per il piano di prescrizione di farmaci.

La copertura può variare a seconda del piano

È importante capire che il piano di prescrizione di farmaci da prescrizione Parte D può differire dal piano Medicare standard solo se il piano offre un vantaggio migliore. Ad esempio, il piano può eliminare o ridurre l'importo della franchigia. E il tuo piano può pagare farmaci generici o di marca preferita nel gap di copertura.

Riforma sanitaria e assistenza sanitaria statale Parte D

La Sezione 3301 della Affordable Care Act, firmata in legge il 23 marzo 2010, apporta modifiche a Medicare Part D per ridurre i costi di tasca propria quando si raggiunge il foro della ciambella, tra cui:

• Nel 2010, se aveste delle spese nel gap di copertura, dovreste aver ricevuto un rimborso di $ 250 da Medicare.
• A partire dal 2011, se hai raggiunto il buco della ciambella, ti è stato concesso uno sconto del 50% sul costo totale dei farmaci di marca mentre si trovava nel buco.
• Medicare ha iniziato a introdurre gradualmente ulteriori sconti sul costo di farmaci generici e di marca, dal 2012 in poi. A partire dal 2018, paghi il 35% del costo dei farmaci di marca mentre sei nel buco della ciambella e il 44% del costo dei farmaci generici.

Entro il 2020, anziché pagare il 100 percento dei costi dei farmaci da prescrizione, la responsabilità sarà del 25 percento, sia di marca che generica.

Esempi di parte D di Medicare

Per capire meglio quanti farmaci da prescrizione potrebbero costarti su Medicare D, ecco alcuni esempi:

Charley SmithCharley Smith prende tre farmaci per trattare la sua pressione alta e il colesterolo alto. Questi farmaci gli costeranno circa $ 1.200 nel 2018. Charley sta passando a un piano di farmaci con prescrizione medica Medicare che ha un premio basso e offre il beneficio standard del farmaco Medicare, inclusa una franchigia deducibile e senza farmaci nel buco della ciambella.

Questo è ciò che i suoi farmaci di prescrizione costeranno nel piano che ha selezionato:

• Charley pagherà una franchigia di $405.
• Pagherà quindi il 25% (coassicurazione) del restante costo di $ 795 dei suoi farmaci ($ 1200 - $ 405 = $ 795). Il suo costo aggiuntivo extra durante questo periodo di copertura iniziale sarà $199. ($ 795 x 25 percento = $ 199).
• Poiché Charley non ha raggiunto il limite di copertura iniziale di $ 3,750, non entrerà nel buco della ciambella.

Il costo totale stimato del farmaco di prescrizione annuale di Charley con il suo piano Medicare Part D sarà di $ 405 (deducibile) + $ 199 (la sua quota del 25% della sua copertura di farmaci) = $ 604 (più i suoi premi mensili per il piano Medicare Parte D).

Mary JonesMary Jones prende tre farmaci per curare il suo diabete di tipo 2, ipertensione e colesterolo alto, tutti farmaci di marca. Questi farmaci le costano circa $ 4.500 nel 2018. Mary è entrata a far parte di un piano di farmaci con prescrizione medica Medicare che offre il sussidio standard per i farmaci Medicare, inclusa una franchigia e nessuna copertura per i farmaci generici nel buco della ciambella.

Questo è ciò che i suoi farmaci di prescrizione costeranno nel piano che ha selezionato:

• Mary pagherà una franchigia di $405.
• Pagherà quindi il 25 percento del costo delle sue medicine per il prossimo valore di $ 3,345 di droghe (che è il tappo da $ 3,750 meno la franchigia di $ 405) finché non raggiungerà il divario di copertura. Il suo costo extra da pagare durante questo periodo di copertura iniziale sarà circa $836 (dal $ 3,345 volte il 25 percento = $ 836,25).
• Dal momento che Mary ha raggiunto $ 3,750 nella spesa per le droghe ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), entrerà nel buco della ciambella. Prima del 2011, Mary sarebbe stata responsabile per il 100 percento dei suoi costi a questo punto.Tuttavia, poiché tutti i farmaci di Mary sono marchi, lei dovrà solo pagare circa il 35% dei costi del farmaco mentre si trova nel buco della ciambella. Ha bisogno di accumulare altri $ 1.250 in costi di droga prima di uscire dal buco della ciambella, ma entrambi i suoi costi (il 35% del costo dei farmaci) e lo sconto del 50% che il produttore di farmaci fornisce contano per raggiungere quel $ 1.250. Quindi mentre ci vorranno circa $ 1.470 nel costo totale dei farmaci ($ 1.250 diviso per l'85%), Mary dovrà solo pagare $515 di tasca sua mentre si trovava nel buco della ciambella (il 35% di quel $ 1,470).

Il costo totale annuale stimato del farmaco di Mary per l'anno con il suo piano Medicare Part D sarà di $ 405 (deducibile) + $ 836 (la sua quota del 25% della sua copertura farmacologica prima del buco della ciambella) + $ 515 (quello che deve pagare nel buco della ciambella) = $ 1,756 (più i suoi premi mensili per il piano Medicare Parte D).