Riparazione ACL: trattamento chirurgico del legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore è uno dei quattro principali legamenti dell'articolazione del ginocchio. Il legamento crociato anteriore (ACL) aiuta a funzionare come uno dei principali stabilizzatori dell'articolazione del ginocchio. Senza un ACL intatto, l'articolazione del ginocchio può diventare instabile e avere la tendenza a dare o fibbia.Questo è particolarmente problematico in alcuni sport che richiedono un'articolazione del ginocchio stabile.

Quando un atleta fa a pezzi l'ACL, spesso si consiglia di ricorrere alla chirurgia per ripristinare la stabilità dell'articolazione.

Tradizionalmente, le lesioni ACL sono state trattate con la ricostruzione chirurgica. Ciò significa che il residuo dell'ACL lacerato viene rimosso e che viene creato un nuovo legamento con tessuto proveniente da altre parti del corpo o donato da un donatore cadaverico. La chirurgia per la ricostruzione dell'ACL ha avuto molto successo, ma ci sono timori che potrebbe non essere la soluzione ideale per le persone che hanno ferito il loro ACL.

Nel tentativo di trovare una soluzione migliore per gli atleti che hanno ferito il loro ACL, c'è stata un'indagine sulla riparazione del legamento lacerato. Eseguendo un intervento di riparazione ACL è stato fatto per diversi decenni, ma non ha mai funzionato molto bene. I risultati sono stati sempre peggiori rispetto alla ricostruzione del LCA. Tuttavia, c'è stato un nuovo interesse nelle tecniche per riparare l'ACL strappato, piuttosto che ricostruire un nuovo legamento.

Riparazione ACL

La chirurgia di riparazione ACL non ha mai funzionato molto bene. I primi studi che studiavano i risultati delle persone sottoposte a riparazione chirurgica del loro ACL avevano un tasso molto più alto di instabilità persistente. Gli studi hanno rilevato che queste persone spesso necessitavano di ulteriori interventi chirurgici.

Uno dei motivi principali per cui la riparazione ACL non ha funzionato bene è che l'ambiente circostante il legamento ha causato il mancato funzionamento della riparazione.

In generale, i legamenti guariranno senza intervento chirurgico.

Ad esempio, quando qualcuno strappa il legamento collaterale mediale (MCL), raramente richiedono una procedura chirurgica. Allo stesso modo, le lesioni da distorsione alla caviglia (legamenti strappati alla caviglia) raramente richiedono una riparazione chirurgica. Molto spesso, questi legamenti guariranno senza intervento chirurgico. Quindi, perché è il caso che il legamento crociato anteriore nel ginocchio non guarisce?

I dintorni dell'ACL sono diversi. Gli altri legamenti menzionati prima sono circondati da tessuti molli come muscoli e tendini. Il legamento crociato anteriore si trova proprio al centro dell'articolazione del ginocchio. Circondare il legamento è un liquido articolare, chiamato fluido sinoviale.

Questo ambiente sinoviale che circonda il legamento crociato anteriore è pensato per essere una delle principali ragioni per cui il legamento non guarisce naturalmente. Invece di questo è un ambiente che supporta la guarigione, il liquido sinoviale inibisce in realtà una risposta di guarigione. Inoltre, quando si esegue un intervento chirurgico per riparare il legamento lacerato, l'ambiente di guarigione non consente la normale ricostituzione del legamento.

Pertanto, i recenti sforzi per trovare un modo per riparare l'ACL si sono concentrati sul controllo di quel fluido sinoviale e dell'ambiente che circonda il legamento di guarigione.

La speranza è che creando un ambiente favorevole alla guarigione, il legamento possa ripararsi da solo e non debba essere sostituito con un legamento ricostruito.

Ricostruzione ACL

Nel caso delle lacrime ACL, il gold standard per il trattamento è la ricostruzione del LCA. Ricostruzione significa che il vecchio ACL viene rimosso e viene creato un nuovo legamento usando tessuto non ACL.

Per la maggior parte dei giovani atleti, questo significa utilizzare il tessuto da qualche altra parte nel loro corpo per creare un nuovo legamento crociato anteriore. Le posizioni più comuni per la raccolta dell'innesto tissutale sono dal tendine rotuleo nella parte anteriore del ginocchio o dal tendine del bicipite femorale nella parte posteriore della coscia.

Una volta ottenuto il tessuto, viene inserito nella posizione di un normale ACL e tenuto in posizione con vari tipi di dispositivi di fissazione. Nel tempo, l'innesto di tessuto guarisce in una buona posizione e assume il ruolo di un normale legamento crociato anteriore.

La chirurgia ricostruttiva ACL ha spesso successo, ma non è senza svantaggi. Uno dei maggiori problemi della chirurgia per la ricostruzione dell'ACL consiste nell'ottenere il tessuto utilizzato per ricostruire il legamento. Questo tessuto deve venire da qualche parte, e ci sono problemi associati alla rimozione da questi altri luoghi tra cui dolore, debolezza e meccanica articolare alterata.

Alcune persone possono scegliere di avere un tessuto donatore ottenuto da un cadavere, ma questi innesti hanno dimostrato di essere più deboli di un normale ACL e hanno un più alto tasso di insuccesso, specialmente nei giovani atleti.

Infine, sappiamo che le persone che si sottopongono a chirurgia ricostruttiva ACL hanno una probabilità molto maggiore di sviluppare l'artrite nella loro articolazione del ginocchio, e spesso questo si verifica nei decenni successivi alla ricostruzione del LCA. Uno dei motivi per cui le persone possono sviluppare l'artrite e l'articolazione è dovuta alla alterazione della meccanica articolare, avendo un innesto non nativo usato al posto dell'ACL.

Riparazione ACL potenziata da bridge

La riparazione ACL potenziata dal bridge (chiamata anche chirurgia BEAR) non è la prima tecnica che è stata utilizzata per provare a riparare un ACL strappato. Tuttavia, questo è l'ultimo sviluppo e ha mostrato alcuni risultati iniziali che sono stati promettenti.

La tecnica chirurgica BEAR è stata sviluppata per affrontare il problema della guarigione nell'ambiente del liquido sinoviale attorno all'articolazione del ginocchio. Creando un micro-ambiente nel centro del ginocchio, dove si trova l'ACL, i ricercatori hanno cercato di creare uno spazio in cui la guarigione può avvenire.

Il modo in cui la chirurgia BEAR funziona consiste nell'utilizzare un dispositivo di sutura temporaneo nella posizione di un normale ACL per mantenere l'allineamento dell'articolazione del ginocchio nella posizione corretta mentre il legamento guarisce. I chirurghi quindi impiantano una matrice sintetica attorno alle estremità dell'ACL lacerato. All'interno di questa matrice, le cellule staminali vengono iniettate per stimolare il processo di guarigione.

I potenziali vantaggi della chirurgia di riparazione ACL promossa dai chirurghi che sviluppano queste tecniche includono:

• Meno dolore perché non è necessario ottenere il tessuto dell'innesto
• Non ci sono grandi incisioni, la procedura viene eseguita interamente in modo artroscopico
• Mantiene il tessuto ACL nativo

Gli investigatori ammettono prontamente che i risultati a lungo termine di questa procedura chirurgica non sono ben compresi. Non è noto se questa procedura sia migliore o peggiore della ricostruzione dell'ACL.

Ci sono stati alcuni promettenti risultati iniziali per la chirurgia di riparazione ACL potenziata dal ponte. I ricercatori hanno pubblicato i loro risultati di poco meno di 100 pazienti che hanno avuto questa procedura chirurgica e hanno mostrato risultati paragonabili ai primi risultati dopo l'intervento chirurgico di ricostruzione del LCA.

I risultati della risonanza magnetica hanno mostrato che questi pazienti guariscono il loro LCA ei primi risultati mostrano che questi pazienti hanno le ginocchia che sono stabili e consentono loro di tornare alle attività sportive. I risultati non mostrano che questa procedura è migliore, o addirittura altrettanto buona, della ricostruzione ACL a lungo termine. Inoltre, mentre ci sono speranze che le persone che si sottopongono a riparazione ACL non possono avere un alto rischio di sviluppare l'artrite del ginocchio, questo non è stato mostrato nei dati.

Come molte innovazioni mediche, spesso occorrono anni o addirittura decenni per determinare se un nuovo trattamento è altrettanto efficace, migliore o peggiore di un trattamento standard. Detto questo, questo è un passo incoraggiante e crea molto interesse sul fatto se possiamo trovare o meno un modo per curare gli infortuni ACL.

Una parola da DipHealth

Lesioni del legamento crociato anteriore sono lesioni potenzialmente devastanti per i giovani atleti. Anche con una chirurgia ricostruttiva di successo, gli atleti affrontano una lunga guarigione, una ripresa potenzialmente dolorosa e la prospettiva di sviluppare artrite in età avanzata. La ricerca è in corso per sviluppare un modo migliore per affrontare gli infortuni ACL.

Una delle tecniche proposte per gestire meglio le lesioni ACL è la riparazione del legamento. Le prime ricerche hanno mostrato risultati promettenti, ma non ci sono dati a lungo termine per supportare la riparazione dell'ACL rispetto alla ricostruzione dell'ACL. Il gold standard per il trattamento delle lesioni ACL è ancora la chirurgia ricostruttiva. C'è indubbiamente la promessa in nuove tecniche per riparare il legamento, ma la giuria non è ancora in grado di stabilire se questa procedura chirurgica sia o meno migliore, o potrebbe essere peggio, della ricostruzione del LCA.

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• "Stato attuale e potenziale di riparazione ACL primario" Murray MM. Clin Sports Med. 2009 Jan; 28 (1): 51-61.
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• Murray MM, Flutie BM, Kalish LA, Ecklund K, Fleming BC, Proffen BL, Micheli LJ. "The Bridge-Enhanced Anterior Cruciate Ligament Repair (BEAR) Procedura: uno studio di coorte precoce di fattibilità" Orthop J Sports Med. 21 novembre 2016; 4 (11) doi: 10.1177 / 2325967116672176