Le basi dei piani di assicurazione sanitaria

Comprendere le basi dei piani di assicurazione sanitaria consente al personale dell'ufficio medico di comunicare efficacemente con i pazienti sulle loro prestazioni di assicurazione sanitaria e discutere i dettagli del conto dei pazienti con i rappresentanti delle compagnie di assicurazione.

Avere una conoscenza di base di ogni tipo di assicurazione ridurrà al minimo le complicazioni per la presentazione delle domande e la riscossione dei pagamenti. Esistono due tipi principali di piani di assicurazione sanitaria:

1. Assicurazione indennità
2. Piani di assistenza gestita

Assicurazione indennità

I piani di assicurazione indennità effettuano i pagamenti all'ufficio medico in base al modello di commissione per il servizio. A pagamento, l'ufficio medico riceve una somma fissa per ogni tipo o unità di servizio prestata. Una visita d'ufficio, esami di laboratorio, radiografie o altri servizi sono pagati individualmente in base al tariffario. Questo metodo di pagamento consente all'ufficio medico di ricevere il rimborso massimo per ogni episodio di assistenza.

I pazienti che hanno un piano di indennità pagano i servizi di tasca e cercano il rimborso per i servizi coperti dal loro fornitore di piani assicurativi. L'ufficio medico viene coinvolto solo per servizi che richiedono un'autorizzazione preventiva.

Inoltre, piani di indennizzo:

• I membri non appartengono a una rete di medici
• Nessun rinvio richiesto per visite di specialisti
• I pagamenti vengono effettuati in base al costo abituale, consueto e ragionevole (UCR) per i servizi coperti.

Piani di assistenza gestita

Gestire piani di assistenza cerca di gestire i costi dell'assistenza sanitaria per i suoi membri coordinando e pianificando l'assistenza con la rete di medici, specialisti e ospedali. Esistono quattro tipi di piani di assistenza gestiti:

1. Organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO)
2. Preferred Provider Organizations (PPO)
3. Organizzazioni provider esclusive (EPO)
4. Piani Point of Service (POS)

Le principali differenze tra questi tipi di piani di assistenza gestita sono elencate di seguito.

1. Organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO)

La caratteristica che spicca di più con i piani HMO è il suo metodo di pagamento capitation. Per pagamenti di pazienti, o pagamenti di capitazione, sono fissi, pagamenti mensili ricevuti dall'ufficio medico per il paziente. Questo importo rimane lo stesso indipendentemente dal numero di visite del paziente o dal costo delle spese sostenute e anche quando non ricevono assistenza. Altre caratteristiche di un HMO sono:

• Limitato ai provider in-network tranne che nelle emergenze
• Referenti sono necessari per vedere uno specialista
• Per alcuni servizi è richiesta l'autorizzazione preventiva
• I membri non hanno franchigia deducibile e minima

2. Organizzazioni provider preferite (PPO)

I PPO sono simili ai piani di indennizzo in molti modi.Sia i PPO che i piani di indennità sono corrisposti con il metodo del canone per il servizio. A pagamento, l'ufficio medico riceve una somma fissa per ogni tipo o unità di servizio prestata. Una visita d'ufficio, esami di laboratorio, radiografie o altri servizi sono pagati individualmente in base al tariffario. Questo metodo di pagamento consente all'ufficio medico di ricevere il rimborso massimo per ogni episodio di assistenza. Altre caratteristiche di un PPO sono:

• I provider in entrata e fuori dalla rete sono consentiti, i pazienti pagano di meno quando vengono utilizzati i provider in-network
• Nessun referral è richiesto per vedere uno specialista
• Per alcuni servizi è richiesta l'autorizzazione preventiva
• I membri possono essere responsabili per franchigie, copays e coassicurazioni

3. Organizzazioni provider esclusive (EPO)

Gli EPO sono simili ma più restrittivi dei PPO.

• Limitato ai provider in-network tranne che nelle emergenze
• Nessun referral è richiesto per vedere uno specialista
• Per alcuni servizi è richiesta l'autorizzazione preventiva
• I membri possono essere responsabili per franchigie, copays e coassicurazioni

4. Piani Point of Service (POS)

I piani POS sono un incrocio tra piani PPO e piani HMO. I piani POS offrono servizi fuori rete, tuttavia alcuni di essi potrebbero essere limitati, ridotti o non disponibili.

• I provider in entrata e fuori dalla rete sono consentiti, i pazienti pagano di meno quando vengono utilizzati i provider in-network
• Referenti sono necessari per vedere uno specialista
• Per alcuni servizi è richiesta l'autorizzazione preventiva
• I membri possono essere responsabili per franchigie, copays e coassicurazioni