Trattamento dell'epatite cronica C nelle persone con HIV

L'epatite C è una malattia infettiva che colpisce il fegato, trasmessa dal virus dell'epatite C (HCV) ed è una delle principali cause di ospedalizzazione e morte tra le persone con HIV.

L'Associazione americana per lo studio delle malattie del fegato (AASLD) riferisce che l'epatite virale - che include l'epatite A, B e C - è oggi la principale causa di morte in tutto il mondo, con la perdita della vita superiore a quella di AIDS, tubercolosi e malaria.

Non esiste attualmente un vaccino per l'epatite C.

HIV / HCV Coinfection

La prevalenza segnalata di coinfezione da HIV / HCV tende a variare in base allo studio, ma la ricerca suggerisce fortemente che il tasso di infezione da HCV tra le persone con HIV è pari al 30% negli Stati Uniti e in Europa. Globalmente, il carico complessivo di HIV / HCV è di circa 4-5 milioni di persone, o tra il 10-15% della popolazione di HIV.

I consumatori di droghe iniettabili (IDU) hanno il più alto rischio di coinfezione da HIV / HCV, con una prevalenza che va dall'82% al 93%. Al contrario, la coinfezione per trasmissione sessuale è di circa il 9%.

Mentre gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) non hanno intrinsecamente un aumentato rischio di infezione da HCV, il rischio può aumentare fino al 23 percento in MSM con comportamenti ad alto rischio, come partner sessuali multipli, sesso di gruppo o anche farmaci condivisi presi nasali o anali.

Le persone co-infettate hanno generalmente carichi virali HCV più elevati rispetto alle loro controparti monoinfettate, determinando una progressione accelerata verso la fibrosi, la cirrosi e il carcinoma epatocellulare (il tipo più comune di cancro al fegato).

Inoltre, le persone coinfette hanno un rischio triplo maggiore di epatotossicità antiretrovirale (tossicità epatica) rispetto a quelle con HIV da solo.

Queste cifre dimostrano la necessità di una maggiore identificazione dell'HCV tra le persone con HIV, nonché trattamenti più efficaci per eliminare l'infezione da HCV o, per lo meno, rallentare la progressione della malattia.

Quando iniziare il trattamento

Quando iniziare l'HCV può essere un problema complicato. In generale, il trattamento HCV è indicato in soggetti con comprovate anormalità epatiche associate all'HCV. Il Dipartimento di Salute e Servizi Umani degli Stati Uniti (DHHS) attualmente raccomanda di iniziare il trattamento con HCV in individui coinfetti con fibrosi significativa e con un rischio maggiore di sviluppare cirrosi.

A causa del potenziale significativo degli effetti collaterali dei farmaci - a parte il fatto che il trattamento non garantisce interamente l'eliminazione dell'HCV - la decisione di trattare si basa in gran parte sulla prontezza del paziente e sulla valutazione degli indicatori prognostici per il successo del trattamento (ad es. HCV genotipo, HCV carica virale).

Tuttavia, è importante notare che i farmaci HCV sempre migliori stanno rapidamente riducendo gli ostacoli al trattamento, con i benefici della terapia che superano di gran lunga le potenziali conseguenze.

Il DHHS raccomanda inoltre l'uso della terapia antiretrovirale di combinazione (ART) in tutte le persone coinfettate indipendentemente dal numero di CD4, che ha dimostrato di rallentare la progressione della malattia associata all'HCV. Inoltre:

• Per le persone con un basso tenore di CD4 (inferiore a 200 cellule / ml), il trattamento con HCV deve essere ritardato fino al momento in cui aumenta il CD4. La selezione di farmaci antiretrovirali è interamente dipendente da potenziali interazioni farmaco-farmaco, oltre che da tossicità sovrapposte. (La preoccupazione principale è che alcuni dei farmaci usati nel trattamento dell'HCV siano metabolizzati nelle stesse vie di alcuni antiretrovirali, riducendo l'efficacia dei farmaci di entrambi aumentando il rischio di effetti collaterali).
• Per i soggetti già in terapia antiretrovirale, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di rivedere il trattamento per minimizzare i probabili effetti collaterali, con i benefici di cambiare nuovamente le maggiori preoccupazioni rispetto al potenziale sviluppo della resistenza ai farmaci contro l'HIV.
• Per le persone non trattate con conta dei CD4 oltre 500 cellule / ml, i medici possono scegliere di ritardare l'ART fino al completamento del trattamento con HCV.

Panoramica delle opzioni di medicazione HCV

La spina dorsale del trattamento HCV è stata a lungo la combinazione di interferone alfa peghilato (o PEG-IFN) e ribavirina. PEG-IFN è una combinazione di tre antivirali che inducono le cellule a produrre una grande quantità di enzimi in grado di uccidere sia il virus che le cellule ospiti infette.

La ribavirina, un altro agente antivirale, interferisce con il metabolismo dell'RNA necessario per la replicazione virale.

I nuovi antivirali ad azione diretta (DAA) sono sempre più in grado di trattare una varietà di genotipi dell'epatite C senza l'uso di PEG-INF e, in molti casi, di ribavirina. In tal modo, gli effetti collaterali associati alla terapia HCV sono notevolmente ridotti, così come la durata del trattamento.

Tra i DAA attualmente approvati utilizzati nel trattamento dell'infezione da epatite C cronica (per ordine di approvazione della FDA):

Droga	Approvato per	Prescritto con	dosaggio	Durata
Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir)	genotipi 1, 2, 3, 4, 5 e 6 con la nostra senza cirrosi	ribavirina nei casi di cirrosi scompensata e senza ribavirina in tutti gli altri casi	una compressa al giorno con o senza cibo	12-16 settimane
Zepatier (elbasvir + grazoprevir)	genotipi 1 e 4 con o senza cirrosi	ribavirina o senza ribavirina, a seconda del genotipo e della storia del trattamento	una compressa al giorno con o senza cibo	12-16 settimane
Daklinza (daclatasvir)	genotipi 3 senza cirrosi	Sovaldi (sofosbuvir)	una compressa al giorno con il cibo	12 settimane
Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)	genotipi 4 senza cirrosi	ribavirina	due compresse al giorno con il cibo	12 settimane
Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-confezionato con dasabuvir)	genotipi 1 con o senza cirrosi	ribavirina o assunto da solo, dove indicato	due compresse di ombitasvir + paritaprevir + ritonavir assunto una volta al giorno con il cibo, più una compressa di dasabuvir assunta due volte al giorno con il cibo	12-24 settimane
Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)	genotipo 1 con o senza cirrosi	preso per conto proprio	una compressa al giorno con o senza cibo	12-24 settimane
Sovaldi (sofosbuvir)	genotipi 1, 2, 3 e 4 con cirrosi, compresi quelli con cirrosi o carcinoma epatocellulare (HCC)	peginterferone + ribavirina, ribavirina da sola o Olysio (simeprevir) con o senza ribavirina, dove indicato	una compressa al giorno con o senza cibo	12-24 settimane
Olysio (simeprevir)	genotipo 1 con o senza cirrosi	peginterferone + ribavirina, o Sovaldi (sofosbuvir), dove indicato	una capsula al giorno con il cibo	24-48 settimane

Effetti collaterali comuni

Una delle principali preoccupazioni riguardo al trattamento della coinfezione da HIV / HCV è il potenziale effetto indesiderato che può verificarsi a seguito della terapia. Mentre l'introduzione di farmaci di nuova generazione ha trasformato il trattamento dell'infezione da HCV, non c'è sottovalutare le sfide che devono affrontare alcuni pazienti.

Per le persone che iniziano la terapia per la prima volta, gli effetti collaterali più comuni della terapia HCV (che si verificano in almeno il 5% dei casi) sono:

• Epclusa: stanchezza, mal di testa
• Zepatier: affaticamento, mal di testa, nausea
• Daklinza: stanchezza, mal di testa, nausea, diarrea
• Technivie: debolezza fisica, affaticamento, nausea, insonnia
• Viekira Pak: affaticamento, nausea, prurito della pelle, reazione cutanea, insonnia, debolezza, affaticamento
• Harvoni: stanchezza, mal di testa
• Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: affaticamento, insonnia, nausea, mal di testa, anemia
• Sovaldi + ribavirina: affaticamento, mal di testa
• Olysio + PEG / INF + ribavirina: eruzione cutanea, prurito, nausea, dolori muscolari, mancanza di respiro

Mentre molti degli effetti collaterali sono transitori, risolvendosi entro una settimana o due dall'inizio, alcuni sintomi possono essere prolungati e pronunciati (in particolare nelle terapie basate su PEG / INF). Parli immediatamente con il medico se i sintomi sono preoccupanti e / o persistenti.

Prima di iniziare la terapia con HCV

Comprendere e anticipare i possibili effetti collaterali sono fondamentali per individualizzare la terapia e raggiungere gli obiettivi terapeutici ottimali. Carico della pillola, schemi di dosaggio e cambiamenti nella dieta (ad esempio, l'aumento dell'assunzione di grassi per quelli con diete a basso contenuto di grassi) sono solo alcuni dei problemi che devono essere affrontati per garantire meglio la preparazione del paziente.

E mentre la selezione della droga può essere considerata la chiave per il successo del trattamento, così anche l'aderenza alla droga. Non si tratta solo di risultati migliori, ma in molti casi riduce l'incidenza e la gravità degli effetti collaterali. L'aderenza subottimale è, infatti, un fattore altrettanto importante per la probabilità di fallimento del trattamento, così come gli eventi avversi del trattamento.

Trapianti di fegato

La cirrosi dovuta a infezione cronica da HCV è un indicatore importante per i trapianti di fegato negli Stati Uniti, in Europa e in Giappone, anche se è noto che il virus si ripresenta in circa il 70% dei pazienti trapiantati entro tre anni. Inoltre, l'infezione dell'innesto stesso può causare tra il 10-30% dei pazienti che sviluppano cirrosi entro un periodo di cinque anni.

Negli individui che richiedono un trapianto di fegato, l'inizio della tripla terapia HCV può ridurre significativamente il rischio di perdita del trapianto di circa il 30%.

Nonostante i rischi associativi, è importante notare che il tasso di sopravvivenza dei pazienti è paragonabile a tutte le altre indicazioni per i trapianti di fegato, con tassi di sopravvivenza postoperatoria tra il 68% e l'84% entro i primi cinque anni.

Farmaci HCV di nuova generazione possono probabilmente portare avanti questi risultati, attenuando al contempo l'alto livello di effetti collaterali del farmaco associati al trattamento.

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