Il tuo intervento chirurgico è incluso nella lista dei pazienti ospedalieri di Medicare?

La chirurgia non è economica e vorrete sapere come (o se) Medicare sta per pagarla molto prima di andare sotto i ferri. In poche parole, Medicare coprirà l'intervento chirurgico ai sensi della Parte A o della Parte B. Quest'ultimo potrebbe costare migliaia di altre spese in tasca.

Preparazione per la chirurgia

Ci sono molte cose a cui devi pensare prima di sottoporti ad un intervento chirurgico. Il primo, naturalmente, è se la procedura è necessaria o se ci sono altre alternative di trattamento. Dopo di ciò viene la logistica di come e dove verrà eseguita la chirurgia. Infine, quanto pagherà l'assicurazione per il conto? Non dovresti sottoporti ad alcun intervento chirurgico o procedura elettiva senza affrontare preventivamente questi problemi.

Come la maggior parte delle cose sotto l'ombrello Medicare, non tutto è in bianco e nero. Poche persone sono consapevoli del fatto che i Centri per Medicare e Medicaid (CMS) hanno stabilito un elenco di interventi chirurgici che saranno coperti da Medicare Parte A. Altri interventi chirurgici, purché non vi siano complicanze e la persona sottoposta ad intervento chirurgico non abbia condizioni croniche significative che li pone ad alto rischio di complicazioni, di default a Medicare Part B. Questo non solo colpisce quanto si paga ma dove può essere eseguita la chirurgia.

Elenco degli interventi di degenza interpazienti di Medicare

Ogni anno CMS pubblica una lista di interventi di pazienti ricoverati aggiornati. Gli interventi su questo elenco non sono selezionati in modo arbitrario. A causa della complessità della procedura, del rischio di complicanze, della necessità di monitoraggio post-operatorio e di un tempo prolungato previsto per il recupero, la CMS comprende che questi interventi richiedono un alto livello di assistenza.

Esempi di interventi chirurgici di sola degenza comprendono:

• Innesto di bypass delle arterie coronarie (CABG)
• Chirurgia di bypass gastrico per l'obesità
• Riparazione della valvola cardiaca o sostituzione della valvola
• Colectomia parziale (rimozione parziale del colon)
• Sostituzione totale dell'anca

Con sorpresa di tutti, una procedura comune è stata tolta dalla lista dei pazienti in regime di ricovero nel 2018. Le protesi totali del ginocchio, cioè l'artroplastica totale del ginocchio, non sono più coperte dalla Parte A.Ora sono considerati una procedura di parte B.

Per la sicurezza dei beneficiari di Medicare, gli interventi chirurgici di sola degenza devono essere eseguiti in un ospedale. La parte A di Medicare copre la maggior parte dei costi chirurgici e pagherà una franchigia di $ 1,340 nel 2018.

Chirurgia eseguita nei centri di chirurgia ambulatoriale

Gli interventi chirurgici nella lista dei pazienti non ospedalizzati non possono essere eseguiti in un ambulatorio ambulatorio (ASC). Infatti, CMS pubblica un elenco specifico di interventi ambulatoriali che possono essere eseguiti presso un'ASC. Questo elenco è indicato come Addendum AA.

Per definizione, un ASC è una struttura medica ambulatoriale in cui vengono eseguiti interventi chirurgici. Può o meno essere affiliato con un ospedale. È anche possibile ascoltare le ASC citate come centri di chirurgia dello stesso giorno.

Secondo le linee guida CMS, "i codici chirurgici inclusi nell'elenco ASC delle procedure chirurgiche coperte sono quelli che sono stati determinati a non rappresentare un rischio significativo per la sicurezza per i beneficiari di Medicare quando forniti nelle ASC e che non dovrebbero richiedere un monitoraggio medico attivo a mezzanotte del giorno in cui viene eseguita la procedura chirurgica (pernottamento). "In parole povere, questi interventi chirurgici sono a basso rischio e non ci si aspetta che richiedano cure e monitoraggio oltre le 24 ore.

Esempi di procedure che possono essere eseguite in ACS includono:

• Rimozione della cataratta
• Colonscopia con o senza biopsia
• Iniezione epidurale per mal di schiena
• Biopsia della prostata
• Terapia con onde d'urto per calcoli renali

Questi interventi chirurgici saranno coperti da Medicare Part B. Sarai tenuto a pagare una coassicurazione del 20 per cento per tutti gli aspetti della tua assistenza, dall'anestesia alla terapia endovenosa, dalle forniture mediche ai farmaci per vitto e alloggio e, naturalmente, alla chirurgia stessa. È facile vedere come i costi potrebbero superare di gran lunga l'importo deducibile della Parte A.

Elenchi di chirurgia CMS e sicurezza dei pazienti

La lista degli interventi di degenza solo non riguarda solo il pagamento; riguarda anche la sicurezza.

Il personale di un ospedale è molto diverso da quello di un'ASC. Mentre un ospedale ha risorse di 24 ore, una ASC può avere personale ridotto durante la notte. La maggior parte delle ASC non ha un medico in loco dopo l'orario.

Se c'è una complicazione dopo l'orario, è improbabile che una ASC abbia le risorse e il personale adeguati a disposizione per gestirlo. Ciò potrebbe richiedere il trasferimento di un paziente in un ospedale vicino. Poiché la cura in un ASC è limitata a una permanenza di 24 ore, se un paziente ha richiesto più tempo per il recupero, il paziente avrebbe anche bisogno di essere trasferito in un ospedale.

Per questi motivi, tutte le procedure sulla lista Solo pazienti devono essere eseguite in un ospedale. Tuttavia, ciò non significa che altri interventi chirurgici non verranno eseguiti in ambito ospedaliero. Se un intervento chirurgico non è incluso nella lista dei pazienti ricoverati e non nell'addendum AA, deve essere eseguito anche in un ospedale.

Confronto tra tradizionale Medicare e Medicare Advantage

Medicare tradizionale (Parte A e Parte B) e Medicare Advantage (Parte C) seguono regole diverse. Mentre Medicare tradizionale segue tutte le linee guida di pagamento descritte sopra, i piani di Medicare Advantage non devono. Possono scegliere di pagare gli interventi chirurgici in regime di ricovero o ambulatoriale, ovvero pagare di più o di meno, indipendentemente dal fatto che si trovino nella lista Solo pazienti in regime di ricovero. Questo potrebbe comportare per te un disagio finanziario.

Indipendentemente dal tipo di piano Medicare che hai, un intervento chirurgico sulla lista dei pazienti in regime di ricovero deve essere eseguito in un ospedale.

Potrebbero esserci dei vantaggi nell'avere un piano Medicare Advantage. Prendi in considerazione le cure riabilitative dopo l'intervento. Affinché il tradizionale Medicare paghi per un soggiorno in una struttura infermieristica specializzata, è necessario essere ricoverato per almeno tre giorni consecutivi come degente. I piani di Medicare Advantage hanno la possibilità di rinunciare alla regola dei tre giorni. Questo potrebbe farti risparmiare considerevolmente sui costi di riabilitazione se la tua degenza ospedaliera è più breve.

Una parola da DipHealth

Medicare non tratta tutti gli interventi chirurgici allo stesso modo. Un elenco di interventi chirurgici di sola degenza viene rilasciato ogni anno da CMS. Queste procedure sono automaticamente approvate per la parte A e devono essere eseguite in un ospedale. Tutti gli altri interventi chirurgici, purché non vi siano complicazioni, sono coperti dalla Parte B.

CMS rilascia anche un Addendum AA annuale che specifica quali procedure ambulatoriali (cioè non solo in degenza) possono essere eseguite nei Centri di chirurgia ambulatoriale. Tutti gli ambulatori ambulatoriali rimanenti devono essere eseguiti in un ospedale per chiunque su Medicare.

Scopri in quale gruppo la tua procedura cade prima del tempo in modo da poter pianificare meglio la situazione ed evitare stress aggiuntivi.

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• Ufficio di pubblica amministrazione degli Stati Uniti. Codice elettronico dei regolamenti federali: Titolo 42 - Capitolo IV - Sottocapitolo B - Parte 416: Servizi chirurgici ambulatoriali. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Aggiornato il 12 ottobre 2017.

• I centri per i servizi Medicare e Medicaid. FY 2019 Pagina iniziale della regola IPPS. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2019-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Aggiornato il 2 agosto 2018.

• Registro federale. Programma Medicare: sistemi di pagamento per i pazienti ambulatoriali e ambulatoriali ambulatoriali e programmi di monitoraggio della qualità. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Pubblicato il 20 luglio 2017.

• I centri per i servizi Medicare e Medicaid. Centri di centri chirurgici ambulatoriali (ASC).https://www.cms.gov/Center/Provider-Type/Ambulatory-Surgical-Centers-ASC-Center.html.