Come l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro è stata modificata da Obamacare

Poiché molte delle disposizioni della legge Affordable Care Act si applicano al mercato individuale, il mercato assicurativo sponsorizzato dal datore di lavoro viene talvolta escluso dalla discussione. Ma l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro è di gran lunga la forma più comune di copertura negli Stati Uniti. Solo il 7% circa degli americani aveva una copertura acquistata sul mercato individuale nel 2017, contro il 49% che aveva una copertura da un datore di lavoro.

Il mercato delle assicurazioni sanitarie individuali è molto diverso oggi rispetto a prima che fosse implementato l'Affordable Care Act (noto anche come Obamacare). E mentre i cambiamenti non sono stati così pronunciati nel mercato delle assicurazioni sanitarie sponsorizzato dai datori di lavoro (in particolare nel mercato dei grandi gruppi), ci sono numerosi aspetti dell'ACA che si applicano ai piani sanitari che le persone ricevono attraverso i loro datori di lavoro.

I grandi datori di lavoro sono tenuti a offrire una copertura

Prima del 2014, non vi era alcun obbligo per i datori di lavoro di offrire un'assicurazione sanitaria ai propri dipendenti. La stragrande maggioranza del grande datore di lavoro offriva copertura, ma quella era la loro scelta. La disposizione di responsabilità condivisa dal datore di lavoro dell'ACA (mandato del datore di lavoro) richiede ai datori di lavoro con 50 o più dipendenti a tempo pieno equivalenti di offrire un'assicurazione sanitaria a prezzi accessibili ai propri dipendenti che lavorano almeno 30 ore alla settimana. Se non lo fanno, devono affrontare una penalità

Si noti che questa penalità è ancora in vigore. La pena del mandato individuale dell'ACA non si applica più dopo la fine del 2018, ma i grandi datori di lavoro che non offrono una copertura di valore minima accessibile ai loro dipendenti a tempo pieno continueranno a subire sanzioni.

Il mandato del datore di lavoro doveva entrare in vigore per tutti i grandi datori di lavoro a partire dal 2014, ma è stato rinviato fino al 2015 per i datori di lavoro con 100 o più dipendenti e fino al 2016 per i datori di lavoro con 50-99 dipendenti. Il mandato del datore di lavoro significa che i datori di lavoro devono fornire una copertura che soddisfi il valore minimo ed è considerato conveniente per il dipendente. Tuttavia, il "problema familiare" significa che in alcuni casi, la copertura potrebbe non essere conveniente per i dipendenti dipendenti.

Tutti i piani devono coprire i costi extra

Nel 2018, tutti i piani sanitari non generici devono coprire i costi a $ 7.350 per un individuo e $ 14.700 per una famiglia. E i piani familiari devono aver incorporato i singoli massimi di tasca propria che non superino $ 7.350.

Nel 2019, l'esposizione tascabile massima consentita è $ 7.900 per un individuo e $ 15.800 per una famiglia. In qualsiasi anno, il limite di tasca propria si applica solo all'assistenza in rete (se esci dalla rete del piano, i costi extra possono essere molto più alti, o addirittura illimitati).

La disposizione per limitare i costi extra-tascabili si applica ai piani di gruppo e ai piani individuali, a condizione che non siano di grandfathering (piani già in vigore quando l'ACA è stato firmato in legge il 23 marzo 2010) o nonna (piani che erano in vigore prima della fine del 2013).

Nessun limite di dollari per i benefici per la salute essenziali

L'ACA ha definito dieci "benefici per la salute essenziali" che devono essere coperti da tutti i nuovi piani di singoli e piccoli gruppi (nella maggior parte degli stati, il piccolo gruppo è definito come 50 dipendenti, anche se la definizione di piccolo gruppo si applica alle imprese con un massimo di 100 dipendenti in California, Colorado, New York e Vermont).

Se lavori per un datore di lavoro con non più di 50 dipendenti e il tuo datore di lavoro si iscrive al piano da gennaio 2014, il tuo piano sanitario copre i benefici sanitari essenziali senza limiti di dollari su quanto il piano pagherà per tali benefici in un anno o più per tutto il tempo in cui hai la copertura.

Se lavori per un grande datore di lavoro (nella maggior parte degli stati, più di 50 dipendenti, ma in California, Colorado, New York o Vermont, più di 100 dipendenti), il tuo piano sanitario potrebbe non coprire tutti i benefici per la salute essenziali, poiché è non è richiesto di farlo sotto l'ACA. Ma per qualsiasi beneficio di salute essenziale il piano fa copertura, non può imporre un limite annuale o di vita del dollaro su quanto il piano pagherà per tali benefici (la maggior parte dei piani di grandi gruppi copre la maggior parte dei benefici essenziali per la salute, in particolare ora che i piani di grandi gruppi sono tenuti a fornire un valore minimo).

Il divieto di massimizzare le prestazioni vitalizie per i benefici sanitari essenziali si applica anche ai piani di grandfathering. E il divieto di massimizzare i sussidi annuali per le prestazioni sanitarie essenziali si applica ai piani sponsorizzati da datori di lavoro di grandfathering.

Nessuna sottoscrizione medica su piani di piccoli gruppi

Prima del 2014, gli assicuratori potevano basare il premio di un piccolo gruppo sulla storia medica generale del gruppo, sebbene alcuni Stati limitassero o vietassero questa pratica. Dal 2014, l'ACA ha vietato alle compagnie di assicurazione sanitaria di utilizzare la storia medica di un piccolo gruppo per determinare i premi. Di nuovo, nella maggior parte degli stati, questo vale per i datori di lavoro con 50 o meno dipendenti.

Le condizioni pre-esistenti sono coperte senza periodi di attesa

Prima dell'ACA, i piani sponsorizzati dal datore di lavoro potevano imporre periodi di attesa per condizioni preesistenti se l'iscritto non avesse mantenuto una copertura continua prima di iscriversi al piano (ai sensi di HIPAA, iscritti che avevano mantenuto una copertura continua credibile prima dell'iscrizione non erano soggetti a periodi di attesa per le loro condizioni preesistenti).

Ciò significava che la copertura di un nuovo dipendente poteva essere in vigore (con il dipendente che pagava i premi), ma le condizioni preesistenti non erano ancora coperte. L'ACA lo cambia.I piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro (compresi i piani di grandfathering e nonna) non possono imporre periodi di attesa pre-esistenti ai nuovi iscritti, indipendentemente dal fatto che abbiano avuto una copertura continua prima di iscriversi al piano.

Tutti i piani includono la copertura maternità

Dal 1978, i piani sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro negli Stati Uniti sono stati obbligati a includere la copertura di maternità se il datore di lavoro aveva 15 o più dipendenti e ha scelto di offrire l'assicurazione sanitaria. E in 19 stati, erano in vigore norme prima dell'ACA che richiedevano la copertura di maternità sui piani di piccoli gruppi anche quando il datore di lavoro aveva meno di 15 dipendenti.

Ma l'assistenza materna è uno dei benefici per la salute essenziali dell'ACA, il che significa che è stata inclusa in tutti i nuovi piani individuali e di piccoli gruppi venduti dal 2014. Ciò ha colmato le lacune negli Stati in cui piani di gruppo molto piccoli (meno di 15 dipendenti) non devono coprire le cure di maternità prima del 2014. Non esiste un mandato di datore di lavoro per i datori di lavoro con meno di 50 dipendenti. Ma se i piccoli gruppi scelgono di offrire una copertura ai propri dipendenti, il piano includerà ora la maternità in ogni stato.

I periodi di attesa non possono superare i 90 giorni

Una volta che un dipendente viene considerato idoneo per la copertura nell'ambito di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, il periodo di attesa per iniziare la copertura non può superare i 90 giorni (altre regole si applicano nei casi in cui i dipendenti sono tenuti a lavorare per un certo numero di ore o ricevere una particolare classificazione lavorativa in ordine da determinare ammissibile per la copertura).

Si noti che questo è diverso dai periodi di attesa delle condizioni preesistenti sopra descritti. Un datore di lavoro può ancora fare in modo che un dipendente idoneo attenda fino a 90 giorni dall'inizio della copertura. Ma una volta iniziato, non ci può essere alcun periodo di attesa aggiuntivo prima che la copertura diventi effettiva per le condizioni preesistenti.

I bambini possono rimanere sul piano dei genitori fino all'età di 26 anni

Dal 2010, tutti i piani sanitari sono stati richiesti per consentire ai bambini di rimanere sul piano di un genitore fino a quando compiono 26 anni. Ciò si applica ai piani sponsorizzati dai datori di lavoro e ai piani individuali, e si applica anche ai piani di grandfathering. Non è necessario che i giovani adulti siano studenti o finanziariamente dipendenti dai loro genitori per rimanere sul loro piano di assicurazione sanitaria.

Le cure preventive sono coperte gratuitamente

L'assistenza preventiva è uno dei benefici per la salute essenziali che è coperto da tutti i piani individuali e di piccoli gruppi nell'ambito dell'ACA. Ma deve anche essere coperto da piani di grandi gruppi e piani auto-assicurati che utilizzano un amministratore di terze parti (i piani di grandfathering sono esenti dal mandato di cura preventiva, anche se i piani di nonna non lo sono). Esiste un ampio elenco di servizi che sono coperti gratuitamente dal paziente con il mandato di assistenza preventiva dell'ACA.