10 motivi tipici I reclami dell'ufficio medico vengono negati

Capire i motivi per cui le richieste mediche vengono negate dagli assicuratori può aiutare a limitare il numero di rifiuti che il tuo studio medico riceve. L'unico modo per prevenirli è essere consapevoli di ciò che sono.

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Informazioni sull'identificatore del paziente errate

È importante presentare un'indicazione medica con informazioni accurate sull'identificativo del paziente. Senza questa informazione pertinente, il piano di assicurazione sanitaria non può identificare il paziente per effettuare il pagamento o applicare le informazioni di reclamo viene applicato al conto di assicurazione sanitaria del paziente appropriato.

Alcuni degli errori più comuni che possono causare il rifiuto di un reclamo a causa di informazioni errate sull'identificatore del paziente sono:

• Il nome dell'abbonato o del paziente è scritto in modo errato
• La data di nascita dell'iscritto o del paziente sul credito non corrisponde alla data di nascita nel sistema del piano di assicurazione sanitaria
• Il numero dell'abbonato non è presente nel reclamo o non è valido
• Il numero del gruppo di iscritti è mancante o non valido

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Copertura terminata

La verifica delle prestazioni assicurative prima che i servizi siano resi può avvisare l'ufficio medico se la copertura assicurativa del paziente è attiva o è terminata. Ciò ti consentirà di ottenere informazioni sull'assicurazione più aggiornate o di identificare il paziente come auto-retribuzione.

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Richiede Autorizzazione preventiva o Precertificazione

Molti servizi considerati non correlati all'emergenza potrebbero richiedere un'autorizzazione preventiva. È consuetudine che la maggior parte dei pagatori assicurativi richieda l'autorizzazione preventiva per servizi di radiologia costosi come ultrasuoni, TAC e risonanza magnetica. Alcune procedure chirurgiche e ricoveri ospedalieri possono anche richiedere l'autorizzazione preventiva.

I servizi che vengono forniti a un paziente che richiede un'autorizzazione preventiva sarà probabilmente negato dal pagatore dell'assicurazione. I servizi non saranno negati se i servizi resi sono considerati come un'emergenza medica. Il fornitore può tentare di ottenere una retro-autorizzazione entro 24-72 ore dopo la ricezione dei servizi, in base alle linee guida dei pagatori delle assicurazioni.

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Servizi esclusi o non coperti

Esclusioni o servizi non coperti si riferiscono a determinati servizi di ufficio medico che sono esclusi dalla copertura assicurativa sanitaria del paziente. I pazienti dovranno pagare il 100 percento per questi servizi.

Questo è un altro motivo per cui è importante contattare l'assicurazione del paziente prima che i servizi vengano resi. È un servizio clienti scadente per fatturare a un paziente addebiti non coperti senza informarli che potrebbero essere responsabili delle spese prima della loro procedura.

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Richiesta di cartelle cliniche

Alcuni piani di assicurazione sanitaria possono richiedere la documentazione medica quando il reclamo richiede un'ulteriore documentazione per giudicare la richiesta. La cartella clinica include ma non limitato a quanto segue:

• Storia medica del paziente
• Rapporti fisici del paziente
• Rapporti di consultazione del medico
• Riepiloghi delle dimissioni dei pazienti
• Rapporti di radiologia
• Rapporti operativi

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Coordinamento delle prestazioni

Il coordinamento dei rifiuti negati potrebbe includere:

• L'altra assicurazione è primaria
• EOB mancante (stima dei benefici)
• Il membro non ha aggiornato l'assicuratore con altre informazioni assicurative

Coordinamento delle prestazioni è un termine usato quando un paziente ha due o più piani di assicurazione sanitaria. Alcune regole si applicano per determinare quale piano di assicurazione sanitaria paga primario, secondario o terziario. Ci sono diverse linee guida per determinare in quale ordine l'ufficio medico deve fatturare ogni piano di assicurazione sanitaria.

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Responsabilità civile

Se il reclamo è stato codificato come incidente automobilistico o lavorativo, alcuni vettori si rifiuteranno di pagare fino a quando l'assicurazione auto o il corriere dei lavoratori non saranno stati fatturati.

Per i servizi relativi agli incidenti, la seguente assicurazione di responsabilità civile deve essere sempre presentata come principale:

1. Veicolo a motore o assicurazione auto senza colpa, polizza o Med Pay
2. Assicurazione risarcimento del lavoratore
3. Assicurazione del padrone di casa
4. Assicurazione sulla negligenza
5. Assicurazione di responsabilità commerciale

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Codici CPT o HCPCS mancanti o non validi

Affinché le indicazioni mediche possano essere elaborate correttamente, esistono codici standard utilizzati per identificare i servizi e le procedure. Questo sistema di codifica è chiamato sistema di codifica di procedura comune di assistenza sanitaria (HCPCS e pronuncia "hicks picks").

Assicurati che i tuoi codificatori medici siano aggiornati sui codici HCPCS. Le modifiche ai codici HCPCS vengono aggiornate periodicamente a causa di nuovi codici in fase di sviluppo per nuove procedure e codici attuali in fase di revisione o scartati.

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Deposito tempestivo

Essere consapevoli dei tempi di deposito tempestivi per ogni compagnia assicurativa. Alcuni esempi di scadenze di archiviazione tempestive includono:

• United Health Care: i limiti di archiviazione tempestivi sono specificati nel contratto di fornitura
• Cigna: a meno che non si applichi la legge statale o altra eccezione -
  • Gli operatori sanitari che partecipano hanno tre (3) mesi (90 giorni) dopo la data di servizio.
  • I provider fuori rete hanno sei (6) mesi (180 giorni) dopo la data di servizio.
• Aetna: a meno che non si applichi la legge statale o altra eccezione -
  • I medici hanno 90 giorni dalla data del servizio per presentare una richiesta di pagamento.
  • Gli ospedali hanno un anno dalla data del servizio per presentare una richiesta di pagamento.
• TRICARE: i reclami devono essere presentati entro un anno dalla data del servizio.

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Nessun riferimento su file

Alcune procedure richiedono che il paziente ottenga un rinvio dal proprio medico di famiglia prima che i servizi vengano resi.