The Dangers of Overcoding and Undercoding

Overcoding e undercoding sono due errori di codifica che possono avere risultati dannosi per l'ufficio medico. La codifica medica non riguarda solo la ricezione di rimborsi per i servizi forniti. Le dichiarazioni di codifica consentono al contraente assicurativo di conoscere la malattia o la lesione del paziente e il metodo di trattamento.

Ci sono altri usi per la codifica medica:

• Per documentare o riportare la qualità della cura del paziente.
• Fornire una comunicazione accurata utilizzando un sistema di classificazione nazionale compreso tra i pagatori e i fornitori.
• Per segnalare i dati che vengono utilizzati per una varietà di studi di ricerca come malattie, droghe, procedure o tendenze nell'assistenza sanitaria.
• Per prendere importanti decisioni amministrative come marketing, assunzione di personale, budget e acquisti

Il superamento è una frode

Il superamento dei codici CPT e HCPCS è un metodo di codifica con l'intento di riportare i codici in modo da ottenere un pagamento più elevato. Overcoding èfraud.

Il superamento comporta che le compagnie assicurative effettuino rimborsi molto più elevati rispetto a quanto dovrebbe essere il rimborso effettivo. Tuttavia, le sanzioni per essere scoperte superano di gran lunga i vantaggi di ottenere uno stipendio più alto.

Ci sono due modi tipici in cui i provider si sovrastimano, sono upcoding e unbundling.

• Upcoding: L'errata rappresentazione di un livello di servizio o di una procedura eseguita per addebitare un importo maggiore o ricevere un tasso di rimborso più elevato è considerata upcoding. Upcoding si verifica anche quando un servizio eseguito non è coperto da Medicare, ma il fornitore fattura un servizio coperto al suo posto.
• unbundling: Alcuni servizi sono considerati all-inclusive. La disaggregazione consiste nella fatturazione per le procedure separatamente che sono normalmente fatturate come singola tariffa. Ad esempio, un fornitore fattura due mammografie di screening unilaterali, invece di fatturare per una mammografia di screening bilaterale.

Ricorda che il overcoding è fraudolento e che i risultati possono portare a sanzioni legali e finanziarie. Deve essere protetto dal fare errori, attraverso la revisione e la formazione continua.

Undercoding è Lost Revenue

Il codice sottocosto di codici CPT e HCPCS è quando i codici fatturati non rappresentano l'intero ambito del lavoro svolto dal medico o dalla struttura. Undercoding può comportare la perdita di entrate.

Alcuni fornitori hanno intenzionalmente sottocoperta per evitare di essere sottoposti all'esame delle compagnie assicurative che potrebbero negare o verificare le richieste. Questo modo di pensare può effettivamente creare più problemi per una ragione: non è vero. Le compagnie di assicurazione non negano perché i codici rimborsano più in alto di altri codici. Le compagnie di assicurazione sono alla ricerca di codici per abbinare la documentazione sul record del paziente.

Il modo per evitare smentite è quello di garantire una documentazione adeguata. La documentazione non include solo sintomi, diagnosi, cura, trattamento e farmaci, ma anche problemi e rischi per la salute e la sicurezza delle informazioni. La registrazione del paziente deve essere dettagliata e completa.

Per evitare sia la sovrastima che la presenza di un sottotaglio, lo studio medico deve rimanere aggiornato sulle modifiche della codificazione annuale. Devi essere sicuro di seguire le linee guida standard di codifica e assicurarti che il tuo personale riceva una formazione continua. Mantenere registrazioni dettagliate dei pazienti è compito dei fornitori e del personale di supporto.