Colestasi intraepatica della gravidanza

La colestasi intraepatica della gravidanza (ICP) è la seconda causa più comune di ittero in gravidanza. Può anche essere chiamato colestasi ostetrica. La condizione comporta un accumulo di acidi biliari nel sangue e nella pelle che provoca intenso prurito. Si pensa che sia causato da una combinazione di fattori ormonali, genetici e ambientali e, di solito, si verifica nel terzo trimestre di gravidanza.

Prevalenza

La prevalenza di ICP varia significativamente da un paese all'altro. Negli Stati Uniti, Svizzera e Francia, l'ICP si verifica in circa 1 su 100 a 1 su 1000 gravidanze. Tuttavia, è molto più comune tra le persone di alcune origini etniche. Nella popolazione cilena nel complesso, l'incidenza è del 16 percento, ma è superiore al 28 percento tra gli indiani di Aracucanos. Meno comune che in Cile, la condizione è più comune in Asia meridionale, in altre parti del Sud America e nei paesi scandinavi che negli Stati Uniti.

Aspetto

Il sintomo più comune della colestasi intraepatica della gravidanza è il prurito che tipicamente si sviluppa nel terzo trimestre di gravidanza. Il prurito, che di solito è grave e peggiore durante la notte, di solito inizia sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, per poi diffondersi nel resto del corpo. L'eruzione cutanea di ICP è causata da graffi sulla pelle intensamente pruriginosa.

Ittero, una decolorazione giallastra della pelle e il bianco degli occhi si verifica nel 10-15 per cento delle donne con la malattia. L'eruzione cutanea compare più comunemente due o quattro settimane dopo l'inizio del prurito. Dopo il parto, sia il prurito che l'ittero si risolvono spontaneamente.

Dopo che una donna ha sviluppato l'ICP in una gravidanza, le probabilità che si ripresenti nelle gravidanze successive vanno dal 45 al 70 per cento.

Segni e sintomi correlati

Oltre al grave prurito, i segni e i sintomi della colestasi intraepatica durante la gravidanza possono includere:

• itterizia
• Rash a causa di graffi (escoriazioni)
• Perdita di appetito (anoressia)
• Fatica
• Sgabelli chiari e grassi che galleggiano (steatorrea)
• Urina scura
• Dolore nel quadrante superiore destro e nella regione mediana dell'addome
• Depressione
• Nausea

Le cause

Si ritiene che la colestasi intraepatica della gravidanza sia il risultato di una combinazione di cause ormonali, ambientali e genetiche.

Ormonalmente, i livelli elevati di estrogeni associati alla gravidanza sono una causa importante. La colestasi intraepatica della gravidanza è causata da una compromissione della secrezione biliare nel fegato. Gli ormoni prodotti in gravidanza colpiscono la cistifellea (ad esempio, il rischio di calcoli biliari aumenta con la gravidanza). La funzione della cistifellea è quella di fungere da deposito per la bile prodotta nel fegato. Bile, a sua volta, è usato per abbattere i grassi nel tratto digestivo. Quando il dotto biliare viene bloccato, gli acidi biliari tornano nel fegato. All'aumentare del livello della bile nel fegato, esso trabocca nel flusso sanguigno. Sono questi acidi biliari che entrano nel flusso sanguigno e si depositano nella pelle che causa il forte prurito. L'estrogeno interferisce con la clearance della bile dal fegato e il progesterone interferisce con la clearance degli estrogeni dal fegato. Livelli di ormoni come estrogeno e progesterone sono circa 1000 volte più alti durante la gravidanza rispetto a quando una donna non è incinta.

Le cause genetiche hanno un ruolo e la malattia di solito si manifesta nelle famiglie. Alcune mutazioni genetiche sono anche legate ad un aumentato rischio. Circa il 15% delle donne con ICP sembra avere una mutazione (in realtà molte diverse mutazioni) nella cassetta di associazione dell'adenosina trifosfato, sottofamiglia B, membro 4 (ABCB4 / abcb4) gene (chiamato anche multidrug resistant protein 3 (MDR3).

Anche i fattori ambientali sembrano avere un ruolo, con la condizione di essere più comune in inverno e anche associata a una carenza del selenio minerale.

Fattori di rischio

Ci sono diverse condizioni che aumentano il rischio di sviluppare ICP.È importante notare che questi non sono necessariamente causati ma solo associati a un rischio più elevato che si verificherà la condizione. Alcuni fattori di rischio includono:

• Una storia personale di ICP (come notato in precedenza, la condizione ricorre in gravidanze successive all'incirca metà del tempo)
• Una storia familiare di ICP (le donne che hanno una madre o una sorella che hanno avuto ICP sono a maggior rischio di sviluppare la condizione
• Una storia familiare di sviluppo di calcoli biliari durante l'assunzione di contraccettivi orali
• Origine etnica - Come notato in precedenza, la condizione è molto più comune in alcune parti del mondo, come il Cile
• Età materna più anziana
• Multiparity (avere più figli)
• Multipli - ICP è circa cinque volte più comune nelle gravidanze gemellari rispetto alle gravidanze in figlio singolo
• Storia precedente dell'uso dei contraccettivi orali
• Le donne che hanno una sensibilità agli estrogeni (come quelle che hanno avuto problemi con l'assunzione di contraccettivi orali in passato) sembrano essere a maggior rischio
• ICP è più comune nei mesi invernali

Diagnosi

La diagnosi di ICP si basa di solito su una storia attenta e fisica, oltre a esami del sangue che mostrano un livello elevato di sali biliari e alcuni enzimi epatici (test di funzionalità epatica). La presenza di prurito senza eruzione primaria aiuta anche a confermare la diagnosi. Raramente è necessaria una biopsia epatica o ecografica per stabilire la diagnosi. Complessivamente, l'ICP è principalmente una diagnosi di esclusione (escludendo altre possibili cause di ittero e prurito durante la gravidanza).

Considerando specifici test di laboratorio, gli acidi biliari sierici sono spesso superiori a 10 (e possono raggiungere anche i 40). I test di funzionalità epatica sono in genere significativamente elevati. La bilirubina sierica è solitamente elevata, ma spesso inferiore a cinque. I laboratori possono anche mostrare un aumento del livello di acido colico, acido chenoossicolico e fosfatasi alcalina.

Altre cause di ittero in gravidanza

L'ICP è in gran parte un'esclusione dalla diagnosi, il che significa che la diagnosi viene effettuata in parte escludendo altre possibili cause di ittero e prurito. Alcune condizioni che possono simulare alcuni dei sintomi di ICP includono:

• Fegato grasso acuto della gravidanza
• Sindrome da HEELP e epatopatia pre-eclamptica
• Altre malattie della pelle della gravidanza (che possono causare eruzioni cutanee e prurito ma non gli anormali esami del fegato o ittero)
• Calcoli biliari
• Condizioni epatiche non correlate alla gravidanza tra cui epatite virale, epatite autoimmune e malattia epatica cronica.

Complicazioni per la madre

Le complicazioni di ICP, ad eccezione del prurito che può essere molto grave, sono in genere molto meno gravi per il bambino rispetto alla madre: le infezioni del tratto urinario sono più comuni nelle donne con ICP rispetto alle donne incinte non affette. Inoltre, la carenza di vitamina K può risultare dopo un prolungato decorso dell'ICP, che a sua volta può causare problemi di sanguinamento.

Complicazioni per il bambino

L'ICP può essere molto serio per il bambino, con conseguente parto prematuro e morte intrauterina (bambini nati morti). Fortunatamente, i trattamenti più recenti per le madri con ICP e un monitoraggio più attento dei bambini hanno portato a molte meno complicazioni per il bambino rispetto al passato.

Il fegato di un feto sano ha una capacità limitata di rimuovere gli acidi biliari dal sangue. Il feto normalmente deve fare affidamento sul fegato materno per svolgere questa funzione. Pertanto, i livelli elevati di bile materna causano stress nel fegato fetale. La gestione di questi rischi è discussa di seguito.

La colestasi intraepatica della gravidanza aumenta il rischio per il bambino di colorazione di meconio durante il parto, il parto pretermine e la morte intrauterina. Le donne con ICP devono essere monitorate attentamente e deve essere presa seriamente in considerazione l'induzione del travaglio non appena viene confermata la maturità polmonare fetale.

Trattamento

A causa di potenziali complicazioni per il bambino, il trattamento dell'ICP dovrebbe iniziare immediatamente dopo la diagnosi della malattia. I metodi di trattamento includono sia quelli progettati per eliminare gli acidi biliari che i metodi di supporto per controllare i sintomi. Inoltre, un attento monitoraggio del bambino è essenziale.

L'attuale miglior trattamento e "standard di cura" per la colestasi intraepatica della gravidanza è acido ursodesossicolico o UDCA. Questo farmaco è di solito avviato immediatamente e continuato attraverso la consegna. Contrariamente ai trattamenti precedenti, l'UDCS sembra migliorare significativamente i risultati sia per la madre che per il bambino con ICP. Non è sicuro esattamente come funziona questo farmaco.

Con l'uso di UDCA, il prurito migliora in tre su quattro donne e può portare alla completa scomparsa della condizione fino al 25 percento. Poiché le madri sono spesso molto più preoccupate per il loro bambino che per se stesse, i risultati dell'uso di questo trattamento possono essere rassicuranti. Le donne in gravidanza trattate con UDCA hanno meno nascite pretermine, i bambini hanno meno probabilità di sperimentare sofferenza fetale o sindrome da distress respiratorio e sono meno propensi a richiedere l'ammissione all'unità di terapia intensiva neonatale. Anche i bambini le cui madri sono state trattate con UDCA tendono a nascere più tardi, a un'età gestazionale più avanzata rispetto ai bambini che hanno madri che non sono curate.

Altri farmaci che sono stati usati a causa dei loro effetti sulla secrezione biliare, sebbene meno efficaci, includono S-adenosilmetionina (SAMe) e colestiramina. La colestiramina, in particolare, sembra mancare di efficacia e può anche peggiorare i bassi livelli di vitamina K comunemente riscontrati. Gli steroidi orali ad alte dosi come il desametasone possono anche essere un possibile trattamento per l'ICP.

Il prurito di ICP può essere trattato con emollienti, antistaminici, bagni lenitivi, olio di primula e prodotti anti-prurito come Sarna. Coloro che non stanno affrontando il disturbo dovrebbero rendersi conto che il prurito che deriva da questa condizione non è il prurito ordinario.Alcune persone hanno detto che preferirebbero affrontare il dolore con questo tipo di prurito, e alcune persone hanno persino avuto pensieri suicidi. Se la persona amata sta affrontando ICP, sostienila in ogni modo possibile.

Gestire la gravidanza

La parte più importante della gestione di un bambino la cui madre ha ICP è di pianificare la consegna non appena è stata documentata la maturità dei polmoni fetali. Storicamente, questa volta è stato considerato 37 settimane, ma con la disponibilità ora di UDCA, alcune gravidanze sono state autorizzate a progredire più a lungo di questo.

Prima della consegna, si raccomanda alle madri di sottoporsi a test non-stress fetali due volte alla settimana. Sentire parlare del rischio di natimortalità può essere totalmente ansioso per le donne che affrontano la condizione. Per fortuna, possono essere rassicurati dal fatto che la morte fetale correlata all'ICP è rara prima della 36a settimana di gestazione.

In alcuni studi, l'incidenza della colorazione meconio durante il parto è stata elevata, quindi la consegna dovrebbe avvenire in un ambiente in cui l'ostetrica ha accesso a tutte le forniture di cui potrebbe aver bisogno per prevenire l'aspirazione (impedire al bambino di inalare il meconio) che può causa la sindrome da aspirazione del meconio.

ICP e epatite C

Gli scienziati non sono sicuri del significato esatto, ma le donne che hanno infezioni croniche da epatite C hanno maggiori probabilità di sviluppare ICP, e le donne che hanno sperimentato ICP hanno più probabilità di avere infezioni croniche da epatite C. Coloro che hanno esperienza di ICP potrebbero voler parlare con i loro medici dello screening per l'epatite C.

Vivere con ICP

Se ti è stato diagnosticato un ICP, probabilmente sei spaventato, sia per il tuo bene che per quello del tuo bambino. Per fortuna, il trattamento di questa condizione è migliorato notevolmente, riducendo i rischi per la madre e il bambino. Inoltre, un attento monitoraggio dei bambini ha ridotto il rischio di complicazioni strazianti come la morte in utero, con uno studio del 2016 che non ha rilevato la nascita di nati morti in un gruppo di donne che sono state trattate e monitorate attentamente dopo la diagnosi.

Il trattamento sta anche rendendo possibile ritardare la consegna fino a quando un bambino ha più probabilità di essere maturato fino a un punto in cui il disturbo respiratorio non è un problema.

Tuttavia, tieni presente che qualsiasi complicazione della gravidanza è traumatica. Chiedi e accetta aiuto. Alcune persone trovano utile accedere ai gruppi di supporto e parlare con altre donne che hanno vissuto con questa condizione. Una parola di cautela è necessaria se lo fai, comunque. Gran parte dei recenti successi e progressi nel trattamento sono molto recenti e quelli con cui potresti parlare con chi ha affrontato la malattia anche un anno fa potrebbero aver avuto risultati molto diversi.