Come funziona la selezione avversa in assistenza sanitaria

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La selezione avversa nell'assicurazione sanitaria si verifica quando le persone malate, o quelle che presentano un rischio maggiore per l'assicuratore, acquistano un'assicurazione sanitaria mentre le persone più sane non la acquistano. La selezione avversa può verificarsi anche se le persone più malate acquistano più assicurazione sanitaria o piani sanitari più robusti, mentre le persone più sane comprano meno copertura.

La selezione inversa mette l'assicuratore a un rischio più elevato di perdere denaro attraverso i crediti di quanto avesse previsto. Ciò comporterebbe un aumento dei premi, il che, a sua volta, comporterebbe una selezione più sfavorevole, poiché le persone più sane preferiscono non acquistare una copertura sempre più costosa. Se la selezione avversa fosse autorizzata a continuare senza controllo, le compagnie di assicurazione sanitaria diventerebbero non redditizie e alla fine cesseranno l'attività.

Come funziona la selezione avversa

Ecco un esempio grossolanamente semplificato. Diciamo che una compagnia di assicurazione sanitaria stava vendendo un abbonamento a un piano sanitario per $ 500 al mese. Gli uomini sani di 20 anni potrebbero guardare quel premio mensile e pensare: "Diamine, se rimango senza assicurazione, probabilmente non spenderò $ 500 tutto l'anno per l'assistenza sanitaria. Non ho intenzione di sprecare i miei soldi in premi mensili di $ 500 quando la possibilità che avrò bisogno di un intervento chirurgico o di una costosa procedura di assistenza sanitaria è così piccola."

Nel frattempo, un diabetico obeso di 64 anni con malattie cardiache è probabile che guardi il premio mensile di $ 500 e pensa: "Wow, per soli $ 500 al mese, questa compagnia di assicurazione sanitaria pagherà la maggior parte delle mie bollette sanitarie per l'anno ! Anche dopo aver pagato la franchigia, questa assicurazione è ancora un grande affare. Lo sto comprando!"

Questa selezione sfavorevole si traduce nell'appartenenza al piano sanitario composto principalmente da persone con problemi di salute che pensavano che avrebbero probabilmente speso più di $ 500 al mese se dovessero pagare le loro bollette sanitarie. Dal momento che il piano sanitario riceve solo $ 500 al mese per membro, ma sta pagando oltre $ 500 al mese per ogni membro in crediti, il piano sanitario perde denaro. Se la compagnia di assicurazione sanitaria non fa qualcosa per impedire questa selezione avversa, alla fine perderà così tanto denaro che non sarà in grado di continuare a pagare richieste.

La capacità dell'ACA Limited Insurance di prevenire la selezione avversa

Ci sono diversi modi in cui le compagnie di assicurazione sanitaria possono evitare o scoraggiare la selezione avversa. Tuttavia, i regolamenti governativi impediscono agli assicuratori sanitari di utilizzare alcuni di questi metodi e limitare l'uso di altri metodi.

In un mercato dell'assicurazione sanitaria non regolamentato, le compagnie di assicurazione sanitaria userebbero la sottoscrizione per cercare di evitare la selezione avversa. Durante il processo di sottoscrizione, il sottoscrittore esamina la storia clinica del richiedente, i dati demografici, i reclami precedenti e le scelte di vita. Cerca di determinare il rischio che l'assicuratore dovrà affrontare nell'assicurare la persona che richiede una polizza di assicurazione sanitaria.

L'assicuratore potrebbe quindi decidere di non vendere un'assicurazione sanitaria a qualcuno che presenta un rischio troppo elevato o di addebitare a una persona più rischiosa premi più elevati di quanto addebiti a qualcuno che probabilmente ha meno crediti. Inoltre, una compagnia di assicurazioni sanitarie potrebbe limitare il proprio rischio ponendo un limite annuale o lifetime sull'ammontare della copertura che fornisce a qualcuno, escludendo le condizioni preesistenti dalla copertura o escludendo determinati tipi di costosi prodotti o servizi sanitari dalla copertura.

Negli Stati Uniti, le compagnie di assicurazione sanitaria non sono più autorizzate a utilizzare la maggior parte di queste tecniche, sebbene fossero ampiamente utilizzate nel mercato individuale (non di gruppo) prima del 2014. The Affordable Care Act

vieta alle compagnie di assicurazione sanitaria di rifiutare di vendere l'assicurazione sanitaria a persone con condizioni preesistenti.
proibisce agli assicuratori di addebitare alle persone con condizioni preesistenti più che pagare persone sane.
proibisce ai piani sanitari di imporre massimali annuali o permanenti sui sussidi.
richiede che i piani sanitari coprano un insieme uniforme di benefici per la salute essenziali; i piani sanitari non possono escludere determinati servizi o prodotti sanitari costosi dalla copertura.
essenzialmente elimina la sottoscrizione dell'assicurazione sanitaria di primo livello per le principali cure mediche (la sottoscrizione è ancora consentita per la copertura non regolamentata dall'ACA, comprese le assicurazioni sanitarie a breve termine, le polizze a beneficio limitato ei piani Medigap acquistati dopo la finestra di iscrizione iniziale dell'iscritto)

Ma l'ACA è stato progettato anche per aiutare gli assicuratori a prevenire la selezione avversa

Sebbene l'Affordable Care Act abbia eliminato o limitato molti degli strumenti che gli assicuratori sanitari usavano per prevenire la selezione avversa nel mercato individuale (e in una certa misura nel mercato dei piccoli gruppi), ha stabilito altri mezzi per aiutare a prevenire una selezione avversa incontrollata.

Richiede a tutti i residenti legali degli Stati Uniti di avere un'assicurazione sanitaria o pagare una sanzione fiscale. Questo incoraggia le persone più giovani e più sane che potrebbero altrimenti essere tentate di risparmiare andando senza assicurazione sanitaria per iscriversi a un piano sanitario. Se non si iscrivono, pagano una pesante penale fiscale. La penalità sarà eliminata dopo la fine del 2018, tuttavia, come conseguenza del Tax Cuts and Jobs Act, che è stato emanato a fine 2017.Il Congressional Budget Office stima che l'eliminazione della pena del mandato individuale comporterà premi di mercato individuali superiori del 10% rispetto a quelli che sarebbero stati se la penalità fosse continuata. L'aumento del premio previsto è un risultato diretto della selezione avversa, dal momento che si tratta di persone sane che rischiano di perdere la copertura una volta che la penalità è stata eliminata, con il risultato che un gruppo di persone più malato è rimasto nel pool assicurativo.
Fornisce sussidi per aiutare chi ha un reddito moderato ad acquistare l'assicurazione sanitaria negli scambi di assicurazione sanitaria, quindi è più probabile che si iscrivano a un piano sanitario. Questo fattore è la ragione principale per cui i singoli mercati conformi all'ACA non si trovano ad affrontare una spirale mortale nella maggior parte delle aree, nonostante i significativi aumenti dei tassi negli ultimi anni. Le sovvenzioni premium crescono per tenere il passo con i premi, il che significa che la copertura rimane accessibile per le persone che sono ammissibili ai sussidi, indipendentemente dall'andamento dei prezzi al dettaglio (purtroppo non esiste attualmente alcun meccanismo per mantenere la copertura a prezzi accessibili per le persone che non sono Possono beneficiare di sovvenzioni a premio: le persone sane in quella popolazione hanno maggiori probabilità di perdere la copertura con l'aumento dei premi).
Pone restrizioni quando le persone possono iscriversi a un piano sanitario in modo che le persone non possano aspettare di acquistare l'assicurazione sanitaria fino a quando non sono malati e sanno che incorreranno in spese sanitarie. Le persone possono iscriversi all'assicurazione sanitaria solo durante il periodo di iscrizione annuale annuale ogni autunno, o durante un periodo di iscrizione speciale limitato nel tempo innescato da determinati eventi della vita come perdere l'assicurazione sanitaria basata sul lavoro, sposarsi o trasferirsi in una nuova area (e le regole successive hanno reso più severi i regolamenti relativi a questi periodi speciali di iscrizione, richiedendo la prova dell'evento di qualificazione e, in molti casi, richiedendo che la persona avesse già una sorta di copertura in atto prima dell'evento di qualificazione).
Permette un breve periodo di attesa tra il momento in cui qualcuno si iscrive all'assicurazione sanitaria e inizia la copertura temporale.
Consente agli assicuratori di addebitare ai fumatori premi fino al 50% più alti rispetto ai non fumatori (alcuni Stati hanno limitato o eliminato questa disposizione).
Permette alle compagnie di assicurazione sanitaria di addebitare agli anziani fino a 3 volte di più dei giovani perché gli anziani tendono ad avere più spese mediche dei giovani, quindi presentano un rischio maggiore per l'assicuratore.
Ha stabilito livelli uniformi di copertura in base al valore attuariale, consentendo agli assicuratori di addebitare un importo maggiore per i piani sanitari con un valore attuariale più elevato. I piani di platino costano più dei piani di bronzo, quindi i consumatori che vogliono la copertura più solida offerta da un piano di platino devono pagare di più per ottenerlo.