Linee guida CDC per pazienti con oppioidi e artrite

A marzo 2016, i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) hanno pubblicato linee guida per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico al di fuori del trattamento attivo del cancro, delle cure palliative e delle cure di fine vita. Il rapporto di oltre 90 pagine potrebbe essere più di quanto la maggior parte dei pazienti possa o voglia digerire.

I titoli dei giornali erano sufficienti a preoccupare molti pazienti con dolore cronico, soprattutto quelli che sono arrivati ​​alla conclusione che i farmaci da cui dipendono per alleviare il dolore e la qualità della vita diverrebbero difficili, se non impossibili, da ottenere. Ho riassunto le raccomandazioni di seguito e ho anche chiesto commenti al reumatologo Scott J. Zashin, M.D. per aiutare i pazienti affetti da artrite a capire come le linee guida possono influenzarli.

Linee guida CDC per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico

In breve, il CDC ha affermato che i pazienti con dolore dovrebbero ricevere un trattamento che fornisce i maggiori benefici relativi ai rischi.Per i pazienti con dolore cronico a lungo termine, il CDC ha dichiarato: "Sebbene gli oppioidi possano ridurre il dolore durante l'uso a breve termine, la revisione dell'evidenza clinica ha trovato prove insufficienti per determinare se il sollievo dal dolore è sostenuto e se la funzione o la qualità della vita migliora con il oppioide a lungo termine terapia Mentre i benefici per il sollievo dal dolore, la funzionalità e la qualità della vita con uso a lungo termine di oppioidi per il dolore cronico sono incerti, i rischi associati all'uso a lungo termine di oppiacei sono più chiari e significativi. " Ora, scaviamo più a fondo.

Il CDC ha raggruppato 12 raccomandazioni in tre aree da considerare:

Determinazione del momento in cui iniziare o continuare gli oppioidi per il dolore cronico

1 - La terapia non farmacologica e la terapia farmacologica non oppioide sono preferite per il dolore cronico. I medici dovrebbero prendere in considerazione la terapia con oppioidi solo se si prevede che i benefici attesi sia per il dolore sia per la funzione superino i rischi per il paziente. Se si utilizzano oppioidi, questi devono essere combinati con terapia non farmacologica e terapia farmacologica non oppioide, a seconda dei casi.

2 - Prima di iniziare la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici devono stabilire obiettivi terapeutici con tutti i pazienti, compresi obiettivi realistici per il dolore e la funzione, e devono considerare come interrompere la terapia con oppioidi se i benefici non superano i rischi. La terapia con oppiacei deve essere continuata solo se esiste un miglioramento clinicamente significativo del dolore e della funzione che supera i rischi per la sicurezza del paziente.

3 - Prima di iniziare e periodicamente durante la terapia con oppioidi, i medici devono discutere con i pazienti i rischi noti e i benefici realistici della terapia con oppioidi, nonché le responsabilità dei pazienti e dei medici per la gestione della terapia.

Selezione oppiaceo, dosaggio, durata, follow-up e interruzione

4 - Quando si inizia la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici devono prescrivere oppioidi a rilascio immediato piuttosto che oppioidi a rilascio prolungato / a lunga durata d'azione (ER / LA).

5 - Quando vengono avviati gli oppioidi, i medici devono prescrivere il dosaggio efficace più basso. I medici dovrebbero usare cautela quando prescrivono oppioidi a qualsiasi dosaggio, dovrebbero valutare attentamente l'evidenza di benefici e rischi individuali quando si considera un aumento del dosaggio a ≥50 morfina milligrammo equivalente (MME) / giorno, e dovrebbero evitare di aumentare il dosaggio a ≥90 MME / giorno o giustificare attentamente una decisione di titolazione del dosaggio a ≥90 MME / giorno.

6 - L'uso di oppioidi a lungo termine spesso inizia con il trattamento del dolore acuto. Quando gli oppioidi vengono utilizzati per il dolore acuto, i medici devono prescrivere la dose minima efficace di oppiacei a rilascio immediato e non devono prescrivere quantità maggiori di quelle necessarie per la durata prevista del dolore abbastanza grave da richiedere oppioidi. In genere sono sufficienti tre giorni o meno, mentre raramente saranno necessari più di 7 giorni.

7 - I medici dovrebbero valutare benefici e danni (danni, lesioni o eventi avversi) con i pazienti entro 1-4 settimane dall'inizio della terapia oppioide per il dolore cronico o prima di aumentare la dose. I medici dovrebbero valutare i benefici e i danni della terapia continuativa con i pazienti ogni 3 mesi, se non più frequentemente. Se i benefici non superano i danni della terapia con oppiacei continuata, i medici dovrebbero concentrarsi su altre terapie e lavorare con i pazienti per ridurre gli oppioidi a un dosaggio inferiore o per rastremare e interrompere gli oppioidi.

Valutare il rischio e affrontare i danni dell'uso di oppioidi

8 - Prima di iniziare e periodicamente durante il proseguimento della terapia con oppioidi, i medici devono valutare i fattori di rischio per i danni correlati agli oppioidi. All'interno del piano di trattamento, i medici dovrebbero includere strategie per mitigare il rischio, inclusa la possibilità di offrire naloxone quando fattori che aumentano il rischio di overdose da oppioidi, come storia di sovradosaggio, anamnesi di disturbo da uso di sostanze, dosaggi oppioidi più alti (≥50 MME / die), o l'uso concomitante di benzodiazepine è presente.

9 - I medici dovrebbero rivedere la storia del paziente delle prescrizioni di sostanze controllate utilizzando i dati del programma di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato (PDMP) per determinare se il paziente sta assumendo dosaggi oppioidi o combinazioni pericolose che lo mettono a rischio di overdose. I medici dovrebbero rivedere i dati del PDMP quando iniziano la terapia con oppioidi per il dolore cronico e periodicamente durante la terapia con oppioidi per il dolore cronico, da ogni prescrizione a ogni 3 mesi.

10 - Quando prescrivono gli oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero utilizzare i test delle urine prima di iniziare la terapia con oppioidi e considerare i test delle urine almeno una volta l'anno per valutare i farmaci prescritti e altri farmaci soggetti a prescrizione controllata e droghe illecite.

11 - I medici dovrebbero evitare di prescrivere farmaci antidolorifici oppioidi e benzodiazepine contemporaneamente quando possibile.

12 - I medici dovrebbero offrire o organizzare un trattamento basato sull'evidenza (di solito trattamento farmacologico con buprenorfina o metadone in combinazione con terapie comportamentali) per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi.

Cosa significano le linee guida per i pazienti affetti da artrite

Domanda: Le linee guida CDC per la prescrizione di oppiacei sembrano concentrarsi su quando iniziare la terapia con oppioidi in un nuovo paziente con sintomi di dolore. Raccomanda di provare i trattamenti non oppioidi prima di assumere oppioidi?

Dr. Zashin: Le linee guida raccomandano di provare i trattamenti non oppioidi prima di prescrivere gli oppioidi per il dolore cronico. Trattamenti non oppioidi per il dolore includono, ma non sono limitati a, terapia cognitivo comportamentale, trattamento di comorbidità (come depressione e apnea del sonno) e trattamenti alternativi che aiutano con dolore tra cui acetaminofene, FANS, antidepressivi triciclici, SNRI (come Cymbalta duloxetina) e anticonvulsivanti (come Neurontin gabapentin).Gli oppioidi sono appropriati per i pazienti affetti da artrite quando è necessario il controllo del dolore e la terapia standard per il particolare tipo di artrite oi trattamenti alternativi di controllo del dolore non sono utili o sono controindicati.Domanda: Le linee guida sottolineano la valutazione dei benefici e dei rischi per la terapia con oppioidi. Questo suggerisce che la valutazione del singolo paziente per i benefici rispetto ai rischi è ciò che è necessario?

Dr. Zashin: L'iniziazione e il trattamento continuato del dolore del paziente con gli oppioidi richiedono una valutazione individuale e una rivalutazione del loro fabbisogno di narcotici e della quantità di antidolorifici prescritti. Le valutazioni dovrebbero esaminare i benefici della terapia con oppioidi, nonché i possibili effetti collaterali della terapia. Le linee guida non limitano la quantità di oppioidi che un medico può prescrivere, ma formula le seguenti raccomandazioni in termini di trattamento del dolore cronico che si applicherebbe ai pazienti affetti da artrite con dolore cronico. Per il dolore cronico:

• Utilizzare la dose efficace più bassa.
• Valutare attentamente se i benefici superano i rischi, specialmente se la dose è uguale o superiore a 50 MME (morfina mg equivalenti) al giorno (ad es. 50 mg di idrocodone Norco al giorno).
• Evitare di aumentare la dose a 90 MME / giorno o superiore.

Inoltre, i pazienti devono capire che i medici dovranno rivederli in ufficio entro un mese o prima se iniziano gli oppioidi per il dolore cronico e almeno ogni 3 mesi per tutti i pazienti che assumono oppioidi.

Domanda: Cos'altro devono capire i pazienti delle nuove linee guida?

Dr. Zashin: Test delle urine per verificare la presenza di altre sostanze controllate possono essere ordinati prima del trattamento e alle visite di follow-up, in quanto la combinazione di sostanze stupefacenti con altre sostanze controllate (ad esempio benzodiazepine) può aumentare il rischio di complicanze, inclusi ma non limitati a problemi respiratori che possono essere pericolosa per la vita.

La linea di fondo

Il CDC ha affermato che la linea guida fornisce raccomandazioni basate sulle migliori prove disponibili che sono state interpretate e informate dal parere degli esperti. L'evidenza scientifica clinica che informa le raccomandazioni è di bassa qualità, comunque. Per informare lo sviluppo futuro delle linee guida, sono necessarie ulteriori ricerche per colmare le lacune di evidenza critica.

Secondo il CDC, "Le revisioni delle prove che stanno alla base di questa linea guida illustrano chiaramente che c'è ancora molto da imparare sull'efficacia, la sicurezza e l'efficienza economica della terapia con oppiacei a lungo termine. Come evidenziato da un gruppo di esperti in un recente laboratorio sponsorizzato dal National Institutes of Health sul ruolo dei farmaci antidolorifici oppioidi nel trattamento del dolore cronico, "l'evidenza è insufficiente per ogni decisione clinica che un fornitore deve prendere sull'uso degli oppioidi per il dolore cronico".

Man mano che nuove prove diventano disponibili, il CDC prevede di rivisitare le linee guida per determinare quando i gap di evidenza sono stati sufficientemente chiusi da giustificare un aggiornamento delle linee guida. Finché questa ricerca non sarà condotta, le linee guida sulla pratica clinica dovranno basarsi sulle migliori prove disponibili e sull'opinione degli esperti.

Questa particolare linea guida intende "migliorare la comunicazione tra medici e pazienti sui rischi e benefici della terapia con oppioidi per il dolore cronico, migliorare la sicurezza e l'efficacia del trattamento del dolore e ridurre i rischi associati alla terapia a lungo termine con oppiacei, compreso il disturbo da uso di oppioidi, overdose e morte ", secondo il CDC. Il CDC ha anche affermato che è "impegnato a valutare le linee guida per identificare l'impatto delle raccomandazioni sul medico (cioè, il medico) e gli esiti dei pazienti, sia intenzionali che non intenzionali, e rivedere le raccomandazioni nei futuri aggiornamenti quando necessario".

L'ultima linea di fondo: le linee guida sono state avanzate per migliorare l'uso sicuro del trattamento con oppiacei e per identificare i casi di uso improprio. Non è uno sforzo generale per eliminare la terapia con oppioidi in una popolazione appropriata di pazienti.

Se si assumono oppioidi per il dolore cronico, avviare una discussione con il proprio medico in merito ai benefici e ai rischi nel singolo caso. Anche se hai avuto questa discussione in passato, fallo di nuovo e fallo periodicamente. Il dolore non è un'entità statica: peggiora e può migliorare. La comunicazione sugli oppioidi e sul dolore è responsabilità sia del medico che del paziente.